Kwestionariusz informacyjny oświadczenie o dochodach

………………………., dnia ....................................
KWESTIONARIUSZ INFORMACYJNY
KREDYT NA DZIAŁALNOŚĆ ROLNICZĄ
Nazwisko i Imię
Adres zamieszkania
Numer telefonu
Od kiedy jest Pani/Pan właścicielem gospodarstwa (rok przejęcia): .....................................
Grunty w gospodarstwie - powierzchnia (ha):
Wyszczególnienie
Grunty własne
Grunty
dzierżawione
Razem (ha)
Grunty orne
Trwałe użytki zielone
Plantacje wieloletnie
Grunty pod zabudowę
Razem użytki rolne
Las i parki
Stawy i jeziora
Pozostałe grunty
OGÓŁEM (ha)
Informacja o majątku:
Budynki: mieszkalne
inwentarskie
Maszyny i urządzenia rolnicze
(ciągniki, kombajny itp.)
Środki transportu w gospodarstwie
(samochody dostawcze, osobowe,
przyczepy)
Krótka charakterystyka
1. ogółem zboża
- żyto
- pszenżyto
- pszenica
- jęczmień
- inne
Struktura zasiewów
................. ha
2. ziemniaki
................. ha
3. kukurydza
................. ha
4. buraki cukrowe
................. ha
5. buraki pastewne
................. ha
6. trawy (łąki i pastwiska)
................. ha
7. rzepak
................. ha
................. ha
................. ha
................. ha
................. ha
................. ha
Aktualny stan inwentarza
1. bydło ogółem
................. szt.
2. trzoda chlewna ogółem
................. szt.
- krowy
................. szt.
- maciory
................. szt.
- bydło opasowe
................. szt.
- prosięta do 25 kg
................. szt.
- cielęta
................. szt.
- warchlaki
................. szt.
- tuczniki
................. szt.
3. inny inwentarz:
Aktualny stan zapasów
1. zboża
................. ton
3. ziemniaki
................. ton
2. pasze przemysłowe
................. ton
4. inne
................. ton
Ilość osób będących na wspólnym utrzymaniu w gospodarstwie .............................
Zadłużenie w innych instytucjach - proszę opisać gdzie i ile wynosi aktualny stan zadłużenia:
Posiadane rachunki (bieżące, oszczędnościowe, lokat terminowych) w innych bankach:
Z czego przewiduje Pani/Pan spłatę kredytu i odsetek
Podpis kredytobiorcy …………………………………………….
Oświadczenie o dochodach
Nazwisko i Imię
Adres zamieszkania
Wyszczególnienie
1.Przychody ze sprzedaży produkcji roślinnej
w tym:
Rok ubiegły
Rok bieżący
- zbóż
- okopowych
- warzyw i owoców
- roślin przemysłowych
- pozostałych roślin
2. Przychody ze sprzedaży produkcji zwierzęcej
w tym
- trzody chlewnej
- bydła opasowego
- mleka
- inne
3. Dopłaty bezpośrednie
4. Inne przychody
Razem przychody (suma 1+2+3+4)
Koszty w tym:
- produkcji roślinnej
(materiał siewny, nawozy, środki ochrony roślin)
- produkcji zwierzęcej
(pasze, zakupy inwentarza)
- koszty utrzymania rodziny
- podatki, ubezpieczenia i opłaty
- koszty związane z obsługą dotychczasowego
zadłużenia
Dochód (przychody – koszty)
dnia ………………….
Podpis ……………………………………..…….
Oświadczenie o dochodach – prognoza finansowa
Nazwisko i Imię
Adres zamieszkania
Wyszczególnienie
1.Przychody ze sprzedaży produkcji roślinnej
w tym:
Rok ………………
Rok ………………
- zbóż
- okopowych
- warzyw i owoców
- roślin przemysłowych
- pozostałych roślin
2. Przychody ze sprzedaży produkcji zwierzęcej
w tym
- trzody chlewnej
- bydła opasowego
- mleka
- inne
3. Dopłaty bezpośrednie
4. Inne przychody
Razem przychody (suma 1+2+3+4)
Koszty w tym:
- produkcji roślinnej
(materiał siewny, nawozy, środki ochrony roślin)
- produkcji zwierzęcej
(pasze, zakupy inwentarza)
- koszty utrzymania rodziny
- podatki, ubezpieczenia i opłaty
- koszty związane z obsługą dotychczasowego
zadłużenia
Dochód (przychody – koszty)
dnia ………………….
Podpis ……………………………………..…….