ZŁĄCZNIK NR 1 - WZÓR FORMULARZA OFERTOWEGO

ZŁĄCZNIK NR 1 - WZÓR FORMULARZA OFERTOWEGO
miejscowość, data……………..…………..
ZAMAWIAJĄCY:
„PGKiM” Sp. z o. o.
ul. 1 Maja 28/30
95-070 Aleksandrów Łódzki
WYKONAWCA:
Niniejsza oferta zostaje złożona przez:
lp.
Nazwa Wykonawcy (pieczęć firmy)
Siedziba Wykonawcy
1. Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na „Dostawę węgla” oferujemy
wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami SIWZ. Cenę za wykonanie przedmiotu
zamówienia przedstawiamy poniżej:
1) Za wykonanie przedmiotu zamówienia tj. „Dostawa 5.700 ton węgla kamiennego wraz z
transportem i rozładunkiem do Ciepłowni w Aleksandrowie Łódzkim”
Zamawiający zapłaci łącznie wynagrodzenie ryczałtowe brutto................................PLN,
słownie…..............................................................................................................................
......................................................................................................................................PLN
Kwota ta obejmuje całą wartość przedmiotu umowy, wraz z podatkami, kosztami transportu
i rozładunku na placu Ciepłowni, przy ul. Pabianickiej 125 w Aleksandrowie Łódzkim, oraz
wszelkimi opłatami z tego tytułu wynikającymi.
2) Na łączną kwotę wynagrodzenia wskazaną w pkt 1 niniejszego formularza, składają się
następujące wartości:
a) wynagrodzenie ryczałtowe 1 tony węgla
wynosi netto ..................................PLN
słownie
………...................................................................................................................................PLN
b) wynagrodzenie ryczałtowe kosztów transportu i rozładunku 1 tony węgla
wynosi
netto………….…..PLN słownie ..............................................................................
……………………………………………………………………………………………. PLN
co stanowi, że
3) ogółem:
1 tona węgla wraz z kosztami transportu i rozładunku tj. pkt 2) ppkt a) i pkt 2) ppkt b)
niniejszego formularza stanowi łącznie wynagrodzenie ryczałtowe netto………………...PLN
słownie……………………………………………………………………….…………….……
……………………………………………………………………………………………..PLN
1
x 5.700 ton = wynagrodzenie ryczałtowe netto ilości 5.700 ton węgla wynosi
..........................................................PLN, słownie………………………………………………………………….
..............................................................................................................................................PLN
plus 23% VAT, ................................PLN, słownie..................................................................
..............................................................................................................................................PLN
co stanowi wynagrodzenie ryczałtowe brutto................................PLN, słownie…...............
......................................................................................................................................PLN
Kwota ta obejmuje całą wartość przedmiotu umowy, wraz ze wszystkimi podatkami i
opłatami
z
tego
tytułu
wynikającymi, oraz
wartością
zużytych
materiałów do
wykonania przedmiotu zamówienia i niezbędnych usług.
2. Wykaz prac powierzonych dla podwykonawców.
(jeżeli wykonawca przewiduje ich udział w realizacji zamówienia)
Lp.
Zakres wykonywanych czynności
1.
2.
3. Nazwy Firm Podwykonawców, na których zasoby wykonawca powołuje się na zasadach
określonych w art. 26 ust. 2b ustawy, w celu wykazania spełniania warunków udziału w
postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1.
Lp.
Nazwa Firmy
1.
2.
4. Oświadczenie dotyczące postanowień SIWZ.
1) Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z SIWZ, nie wnosimy żadnych zastrzeżeń oraz
uzyskaliśmy niezbędne informacje do przygotowania oferty.
2) Oświadczamy, że uważamy się za związanych ofertą przez czas wskazany w SIWZ.
3) Oświadczamy, że załączony do SIWZ wzór umowy został przez nas zaakceptowany bez
zastrzeżeń i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy w
miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.
4) Zobowiązujemy się do wykonania zamówienia w terminie oraz w sposób zgodny z
warunkami/parametrami określonymi w SIWZ.
5. Zastrzeżenie wykonawcy:
2
Zgodnie z art. 8 ust. 3 Prawa zamówień publicznych Wykonawca zastrzega, iż wymienione niżej
dokumenty składające się na ofertę nie mogą być udostępnione innym uczestnikom
postępowania:
………………………………………………………………………………………………...……………………………………………
……………………………………………………...…
6. Ustanowionym pełnomocnikiem do reprezentowania w postępowaniu o udzielenie
zamówienia i/lub zawarcia umowy w sprawie zamówienia publicznego w przypadku
składania oferty wspólnej przez dwa lub więcej podmioty gospodarcze (konsorcja/spółki
cywilne) jest:
stanowisko……………………………………..
imię i nazwisko………………………………...
tel./fax……………………………………….…
uwagi…………………………………….…….
7. Osoba do kontaktów z
Zamawiającym.....................................................................................
nr
telefonu.....................................................................................................................................
……………………………………………………………………..…
Podpis i pieczątka osób uprawnionych
Do reprezentowania Wykonawcy
ZAŁĄCZNIK NR 2 POSTĘPOWANIU.
WZÓR OŚWIADCZENIA
O SPEŁNIENIU WARUNKÓW UDZIAŁU W
3
Data……………………….
1. ZAMAWIAJĄCY:
„PGKiM” Sp. z o. o.
ul. 1 Maja 28/30
95-070 Aleksandrów Łódzki
2. WYKONAWCA:
Niniejsza oferta zostaje złożona przez:
lp.
Nazwa Wykonawcy (pieczęć firmy)
Siedziba Wykonawcy
Oświadczam, że Firma którą reprezentuję, spełnia warunki udziału w postępowaniu określone
w specyfikacji istotnych warunków zamówienia, dotyczące w szczególności:
1. posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli
przepisy nakładają obowiązek ich posiadania;
2. posiadania wiedzy i doświadczenia;
3. dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do
wykonania zamówienia;
4. sytuacji ekonomicznej i finansowej.
Na potwierdzenie spełnienia wyżej wymienionych warunków załączam do oferty wszelkie
dokumenty i oświadczenia wskazane przez Zamawiającego w SIWZ.
…………………………………………………………………….………
Podpis i pieczątka osób(y) uprawnionych
do reprezentowania Wykonawcy
ZAŁĄCZNIK NR 3 - WZÓR OŚWIADCZENIA O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z
POSTĘPOWANIA.
4
Data…………………
1. ZAMAWIAJĄCY:
„PGKiM” Sp. z o. o.
ul. 1 Maja 28/30
95-070 Aleksandrów Łódzki
2. WYKONAWCA:
Niniejsza oferta zostaje złożona przez:
lp.
Nazwa Wykonawcy (pieczęć firmy)
Siedziba Wykonawcy
Oświadczam, że w stosunku do Firmy, którą reprezentuję brak jest podstaw do wykluczenia z
postępowania o udzielenie niniejszego zamówienia z powodu niespełnienia warunków o
których mowa w art. 24 ust. 1 Prawa zamówień publicznych.
Na potwierdzenie spełnienia wyżej wymienionych warunków załączam do oferty wszelkie
dokumenty i oświadczenia wskazane przez Zamawiającego w SIWZ.
.………………………………………………….……………………
Podpis i pieczątka osób(y) uprawnionych
do reprezentowania Wykonawcy
ZAŁĄCZNIK NR 4 - WZÓR WYKAZU ZREALIZOWANYCH DOSTAW.
5
Data…………………………..
1. ZAMAWIAJĄCY:
„PGKiM” Sp. z o. o.
ul. 1 Maja 28/30
95-070 Aleksandrów Łódzki
2. WYKONAWCA:
Niniejsza oferta zostaje złożona przez:
lp.
Nazwa Wykonawcy (pieczęć firmy)
Siedziba Wykonawcy
Wykaz wykonanych, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również
wykonywanych dostaw w zakresie niezbędnym do wykazania spełniania warunku wiedzy i
doświadczenia w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli
okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, z podaniem ich wartości,
przedmiotu, dat wykonania i podmiotów, na rzecz których dostawy zostały wykonane oraz
załączeniem dowodów potwierdzających, że dostawy te (min. 2 dostawy) zostały wykonane
lub są wykonywane należycie.
Zamawiający wymaga aby każde zrealizowane zamówienie odpowiadające swoim rodzajem
dostawom stanowiącym przedmiot zamówienia obejmowało dostawy o wielkości co najmniej
4 000 ton.
Lp. Data wykonania Wartość
Przedmiot
Odbiorca dostawy
dostawy od dnia dostawy
dostaw
– do dnia
(brutto)
.……………………………………………………..…………………
Podpis i pieczątka osób(y) uprawnionych
do reprezentowania Wykonawcy
6
ZAŁĄCZNIK NR 6 - WZÓR OŚWIADCZENIA WYKONAWCY O TYM, ŻE NIE NALEŻY DO GRUPY
KAPITAŁOWEJ.
Data………………………
1. ZAMAWIAJĄCY:
„PGKiM” Sp. z o. o.
ul. 1 Maja 28/30
95-070 Aleksandrów Łódzki
2. WYKONAWCA:
Niniejsza oferta zostaje złożona przez:
lp.
Nazwa(y) Wykonawcy(ów)
Adres(y) Wykonawcy(ów)
Przystępując do postępowania w sprawie udzielenia zamówienia publicznego w trybie
przetargu nieograniczonego na zadanie pn.: „Dostawę węgla kamiennego wraz z
transportem i rozładunkiem do Ciepłowni w Aleksandrowie Łódzkim” na podstawie art. 26
ust. 2d ustawy Prawo zamówień publicznych oświadczam, że nie należę do grupy kapitałowej
w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i
konsumentów (Dz. U. Nr 50 poz. 331 ze zm.).
………………..………………………………………………………
Podpis i pieczątka osób(y) uprawnionych
do reprezentowania Wykonawcy
ZAŁĄCZNIK NR 6a - WZÓR OŚWIADCZENIA WYKONAWCY O TYM, ŻE NALEŻY DO GRUPY
KAPITAŁOWEJ.
7
Data………………………
1. ZAMAWIAJĄCY:
„PGKiM” Sp. z o. o.
ul. 1 Maja 28/30
95-070 Aleksandrów Łódzki
2. WYKONAWCA:
Niniejsza oferta zostaje złożona przez:
lp.
Nazwa(y) Wykonawcy(ów)
Adres(y) Wykonawcy(ów)
Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej
zgodnie z art. 26 ust 2d ustawy Pzp.
Przystępując do postępowania w sprawie udzielenia zamówienia publicznego w trybie
przetargu nieograniczonego na zadanie pn.: „Dostawę węgla kamiennego wraz z
transportem i rozładunkiem do Ciepłowni w Aleksandrowie Łódzkim” przedkładam/y listę
podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej:
Lp.
Nazwa podmiotu
Adres
.………………..……………………………….………………………
Podpis i pieczątka osób(y) uprawnionych
do reprezentowania Wykonawcy
8