Rejestr miesięcznych zwrotów kosztów leczenia Nr .................................... /numer pozycji w rejestrze kart/ .................................................................. .................................................................................... / imię i nazwisko żołnierza/ Lp. Miesiąc/ Suma do rok zwrotu za dany miesiąc kalendarzowy w EURO 1 2 1 2 3 4 5 6 Rok/miesiąc/ pozycja sprawozd. fin. w którym zrealizowano wypłatę 3 / imię i nazwisko uprawnionego członka rodziny / Data wpływu dodatkow. wniosku Dodatkowa suma do zwrotu w EURO 4 5 Suma poprzedniej wypłaty + suma dodatkowa w EURO 6 Nr/data pisma odpowiedzi na wniosek 7 Rok/miesiąc/ pozycja sprawozd. fin. w którym zrealizowano wypłatę wyrównania lub zwrot do kasy 8 Podpis osoby dokonującej wpisu 9 Rejestr należy przechowywać przez okres minimum 5 lat od zakończenia roku kalendarzowego w którym dokonano ostatniego zapisu. Załącznik nr 35 Zawartość kolumn: 1. rok i miesiąc kalendarzowy za który zwrócono koszty leczenia, np. 2009/ 03; 2. suma w EURO jaką zwrócono na podstawie wniosku złożonego za czas wymieniony w kolumnie 1; 3. rok miesiąc i pozycja sprawozdania finansowego, w którym wykazano wypłatę należności; Kolumny wypełniane po wpłynięciu następnego wniosku o zwrot kosztów za okres wymieniony w kolumnie 1 4. data wpływu następnego wniosku ; 5. dodatkowa suma, o zwrot której występuje żołnierz, wyrażona w EURO; 6. suma kwot z kolumny 2 i 5. jeżeli przekracza 300 EURO to dalszych wypłat można dokonać po uzyskaniu przez żołnierza zgody właściwej osoby funkcyjnej na zwrot całej sumy wymienionej w kolumnie 6; 7. należy podać numer i datę pisma, którym właściwa osoba funkcyjna odpowiedziała na wniosek żołnierza ; 8. rok miesiąc i pozycja sprawozdania, w którym wykazano wypłatę wyrównania należności lub zwrotu do kasy sumy wymienionej w kolumnie 2; 9. podpis osoby dokonującej wpisów. W przypadku wypełniania kolumn 4 do 9 winny być dwa podpisy pierwszy dotyczący kolumn 1 do 3 drugi pozostałych.;