…………………………………., dnia ……………… ………………………………………….. (pieczątka wnioskodawcy) Powiatowy Urząd Pracy w Szczecinku Dane wnioskodawcy …………………………………………………………………………… Adres siedziby ………………………………………………………………………………….. Numer telefonu ………………………………………………………………………………….. WNIOSEK O WYPŁATĘ PREMII, UDZIELANEJ W ZWIĄZKU Z REALIZACJĄ UMOWY W SPRAWIE ODBYWANIA STAŻU U ORGANIZATORA PRZEZ BEZROBOTNEGO W RAMACH BONU STAŻOWEGO na zasadach określonych w art. 66l ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r., poz. 149 z późń. zm.) W związku z zawartą umową numer …………………………………. z dnia …………………… Wnioskuję o wypłatę premii w wysokości ………………………………………………................ Udzieloną premię proszę przekazać na podany rachunek bankowy : Bank ………………………………………………………………………………………………. Nr konta ……………………………………………………………………………………………. Oświadczenie Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego § 1* za złożenie fałszywego oświadczenia i oświadczam, że: Pan/Pani … ……………………………………………………………............................................ /imię i nazwisko bezrobotnego/ Odbył/a staż w okresie od ……………………………… do …………………………… oraz był/a zatrudniona po jego zakończeniu na umowę o pracę w okresie od ……………… do …………… w ............................................ wymiarze czasu pracy oraz podlegał/a ubezpieczeniu społecznemu. /podać wymiar czasu prac/ ……………………………………… / podpis i pieczątka wnioskodawcy/ „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.” 1 Pouczenie Zgodnie z art. 66 l Organizator, który zatrudni bezrobotnego przez deklarowany okres 6 miesięcy, otrzymuje premię w wysokości 1513,50 zł. Kwota premii podlega waloryzacji o średnioroczny wskaźnik cen towarów i usług konsumpcyjnych na zasadach określonych w art. 72.ust.6 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy. Premia, o której mowa w ust.1 stanowi pomoc udzielaną zgodnie z warunkami dopuszczalności pomocy de mninimis. Organizator zobowiązany jest złożyć w PUP Szczecinek wniosek o wypłatę premii w terminie 30 dni po upływie okresu określonego w § 8 ust. 2 umowy o zorganizowanie stażu dla bezrobotnego do 30 roku życia, któremu przyznano bon stażowy. 2