Fundusze Europejskie – dla rozwoju Polski Wschodniej Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Rozwój Polski Wschodniej 2007 - 2013 OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA O SYTUACJI MAJĄTKOWO-FINANSOWEJ (oświadczenie składają osoby fizyczne nie prowadzące działalności gospodarczej lub będące przedsiębiorcą i prowadzące działalność gospodarczą jednoosobowo lub w formie spółki cywilnej z innymi przedsiębiorcami albo spółki jawnej, partnerskiej, komandytowej lub komandytowo-akcyjnej) ...................................., dnia ........................... Ja niżej podpisany/a ................................................................................................................................. Imię i nazwisko, nazwisko rodowe urodzony/a dnia ...................................... w .................................................................., imiona rodziców .........................................................................., legitymujący/a się dowodem osobistym serii ................ nr........................................................, wydanym przez ........................................................................ w .......................................................................................... dnia .............................................., nr PESEL ................................................., zam. ........................................................................................................ kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu oświadczam, co następuje: 1. Posiadam (ja i współmałżonek)* zobowiązania finansowe 1) z tytułu przyznanych kredytów odnawialnych Tak** Nie** nazwa banku kwota przyznanego limitu …………………………………..… …………………………… …………………………………..… …………………………… 2) z tytułu posiadanych kart kredytowych: nazwa banku/instytucji kwota przyznanego limitu …………………………………..… …………………………… …………………………………..… …………………………… 3) z tytułu kredytów, pożyczek udzielonych przez banki i instytucje pozabankowe Lp. NAZWA BANKU/ INSTYTUCJI FINANSOWEJ OKRES KREDYTOWANIA (w m-cach) ………….... m-cy …………... m-cy ……….….. m-cy ……….….. m-cy ……….….. m-cy KWOTA KREDYTU/POŻYCZKI ........................... zł RATA KAPITAŁOWOODSETKOWA ........................ zł ............................ zł ........................ zł ............................ zł ........................ zł ............................ zł ........................ zł ............................ zł ........................ zł 1. KWOTA POZOSTAŁA DO SPŁATY 2. TERMIN CAŁKOWITEJ SPŁATY 1) ...................................... zł 2) ...................................... r. 1) ...................................... zł 2) ...................................... r. 1) ...................................... zł 2) ...................................... r. 1) ...................................... zł 2) ...................................... r. 1) ...................................... zł 2) ...................................... r. 4) z tytułu podatków (rocznie) w kwocie ............................ zł, 5) z tytułu świadczeń alimentacyjnych (miesięcznie) w kwocie .............................. zł, 6) z innych tytułów (miesięcznie) w kwocie ................ zł (podać jakich ...................................................). 2. Miesięczne stałe wydatki gospodarstwa domowego z tytułu czynszu, opłat za energię, gaz, telefon itp. wynoszą .................. zł. 3. Liczba osób w gospodarstwie domowym Poręczyciela osiągających dochody ……. 4. Liczba osób w gospodarstwie domowym Poręczyciela nie posiadających własnych dochodów ……. 5. Status osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: Lp. Imię i nazwisko Wiek Stopień pokrewieństwa Źródło dochodu (nazwa i adres zakładu pracy, działalności gospodarczej, gospodarstwa rolnego) Rodzaj umowy (właściwe zaznaczyć i uzupełnić) - umowa o pracę - umowa zlec. - umowa o dzieło - działaln. gosp. - gosp. rolne - renta - emerytura - inna (jaka?) ………….................. - umowa o pracę - umowa zlec. - umowa o dzieło - działaln. gosp. - gosp. rolne - renta - emerytura - inna (jaka?) …………................ - umowa o pracę - umowa zlec. - umowa o dzieło - działaln. gosp. - gosp. rolne - renta - emerytura - inna (jaka?) ………….................. Średniomiesięczny dochód netto z okresu ostatnich 3 m-cy Umowa zawarta na czas: (właściwe zaznaczyć i uzupełnić) - nieokreślony - określony do dnia …………...… - okres próbny do dnia ……….......... - w okresie wypowiedz do dnia …................. - nieokreślony - określony do dnia ………...…… - okres próbny do dnia ……….......... - w okresie wypowiedz do dnia …................. - nieokreślony - określony do dnia …………...… - okres próbny do dnia ……….......... - w okresie wypowiedz do dnia …................. 6. Dochody moje są obciążone/ nie są obciążone* z tytułu sądowych:………………………………………….. w wysokości …………………………… zł. wyroków 7. W dniu składania niniejszego oświadczenia mój stan majątkowy jest następujący: NIERUCHOMOŚCI (w przypadku braku majątku należy skreślić tabelę) TYTUŁ PRAWNY 1)RODZAJ NIERUCHOMOŚCI 2) LOKALIZACJA 3) ROK BUDOWY 1) ………………………… 2) ………………………… 3) …………..… r. 1) ………………………… 2) ………………………… 3) …………..… r. 1) ………………………… 2) ………………………… 3) …………..… r. ŚRODKI TRANSPORTU 1) MARKA 2) NR REJESTRACYJNY 3) ROK PRODUKCJI (właściwe zaznaczyć i uzupełnić) własność - nr KW ............................................. współwłasność nr KW ............................................ z kim? ........................................... własność - nr KW ............................................. współwłasność nr KW ............................................ z kim? ........................................... własność - nr KW ............................................. współwłasność nr KW ............................................ z kim? ........................................... SZACUNKOWA WARTOŚĆ RYNKOWA w zł. CZY NIERUCHOMOŚĆ JEST UBEZPIECZONA (właściwe (w przypadku własności i współwłasności) zaznaczyć i uzupełnić) CZY USTANOWIONE JEST ZABEZPIECZENIE PRAW OSÓB TRZECICH (właściwe zaznaczyć i uzupełnić) …………………… zł TAK ubezpieczyciel: TAK na czyją rzecz: ............................................ ........................................... NIE NIE …………………… zł TAK ubezpieczyciel: TAK na czyją rzecz: ............................................ ........................................... NIE NIE …………………… zł TAK ubezpieczyciel: TAK na czyją rzecz: ............................................ ........................................... NIE NIE (w przypadku braku majątku należy skreślić tabelę) TYTUŁ PRAWNY (właściwe zaznaczyć i uzupełnić) SZACUNKOWA WARTOŚĆ RYNKOWA w zł (w przypadku własności) CZY ŚRODKI TRANSPORTU SĄ UBEZPIECZONE ? CZY USTANOWIONE JEST ZABEZPIECZENIE PRAW OSÓB TRZECICH (właściwe zaznaczyć i uzupełnić) (właściwe zaznaczyć i uzupełnić) 2 1) ………………………… 2) ………………………… 3) ………………r. własność leasing 1) ………………………… 2) ………………………… 3) ………………r. własność leasing 1) ………………………… 2) ………………………… 3) ………………r. własność leasing ŚRODKI FINANSOWE …………………… zł …………………… zł …………………… zł TAK ubezpieczyciel: ......................................... NIE TAK na czyją rzecz: ............................................... TAK ubezpieczyciel: ......................................... NIE TAK na czyją rzecz: ............................................... TAK ubezpieczyciel: ......................................... NIE TAK na czyją rzecz: ............................................... NIE NIE NIE (w przypadku braku majątku należy skreślić tabelę) NA RACHUNKACH BIEŻĄCYCH NAZWA BANKU STAN ŚRODKÓW W ZŁ 1) …………………… zł 2) …………………… zł NA LOKATACH TERMINOWYCH W FUNDUSZACH INWESTYCYJNYCH /FUNDUSZACH POWIERNICZYCH W PAPIERACH WARTOŚCIOWYCH NAZWA BANKU KWOTA W ZŁ NAZWA I RODZAJ FUNDUSZU (obligacji, …………………… zł WARTOŚĆ W ZŁ OGÓŁEM (j.u. x cena j.u.) zrównoważony, akcji, itp.) …………………… zł RODZAJ PAPIERÓW WARTOŚCIOWYCH WARTOŚĆ W ZŁ OGÓŁEM …………………… zł 8. Posiadam*/nie posiadam* umowę o rozdzielności majątkowej ze współmałżonkiem. Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 z późn. zm.) potwierdzam otrzymanie informacji, że: 1) administratorem danych jest Warmińsko – Mazurska Agencja Rozwoju Regionalnego Spółka Akcyjna, Pl. Gen. J. Bema 3, Olsztyn, 2) dane są zbierane i przetwarzane w związku ze świadczoną przez Warmińsko – Mazurską Agencję Rozwoju Regionalnego S.A. działalnością pożyczkową i mogą być wykorzystane do celów związanych z działalnością WMARR S.A., 3) zebrane dane mogą być udostępniane podmiotom uprawnionym, instytucjom przez nie wskazanym, zgodnie z Regulaminem udzielania pożyczek, 4) przysługuje mi prawo wglądu do moich danych oraz ich poprawiania na warunkach określonych w ustawie o ochronie danych osobowych, 5) podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do zawarcia i realizacji umowy pożyczki. Wiarygodność powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem. Oświadczam jednocześnie, że informacje zawarte w przedstawionych przeze mnie dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. ................................................ Czytelny podpis Poręczyciela */ niepotrzebne skreślić **/ właściwe zaznaczyć 3