o*wiadczenie por*czyciela - Warmińsko

Fundusze Europejskie – dla rozwoju Polski Wschodniej
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego
w ramach Programu Operacyjnego Rozwój Polski Wschodniej 2007 - 2013
OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA O SYTUACJI MAJĄTKOWO-FINANSOWEJ
(oświadczenie składają osoby fizyczne nie prowadzące działalności gospodarczej lub będące przedsiębiorcą
i prowadzące działalność gospodarczą jednoosobowo lub w formie spółki cywilnej z innymi przedsiębiorcami
albo spółki jawnej, partnerskiej, komandytowej lub komandytowo-akcyjnej)
...................................., dnia ...........................
Ja niżej podpisany/a .................................................................................................................................
Imię i nazwisko, nazwisko rodowe
urodzony/a dnia ...................................... w .................................................................., imiona rodziców
.........................................................................., legitymujący/a się dowodem osobistym serii ................
nr........................................................, wydanym przez ........................................................................ w
.......................................................................................... dnia .............................................., nr PESEL
................................................., zam. ........................................................................................................
kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu
oświadczam, co następuje:
1. Posiadam (ja i współmałżonek)* zobowiązania finansowe
1) z tytułu przyznanych kredytów odnawialnych
Tak**
Nie**
nazwa banku
kwota przyznanego limitu
…………………………………..…
……………………………
…………………………………..…
……………………………
2) z tytułu posiadanych kart kredytowych:
nazwa banku/instytucji
kwota przyznanego limitu
…………………………………..…
……………………………
…………………………………..…
……………………………
3) z tytułu kredytów, pożyczek udzielonych przez banki i instytucje pozabankowe
Lp.
NAZWA BANKU/
INSTYTUCJI FINANSOWEJ
OKRES
KREDYTOWANIA (w
m-cach)
………….... m-cy
…………... m-cy
……….….. m-cy
……….….. m-cy
……….….. m-cy
KWOTA
KREDYTU/POŻYCZKI
........................... zł
RATA KAPITAŁOWOODSETKOWA
........................ zł
............................ zł ........................ zł
............................ zł ........................ zł
............................ zł ........................ zł
............................ zł ........................ zł
1. KWOTA POZOSTAŁA DO
SPŁATY
2. TERMIN
CAŁKOWITEJ SPŁATY
1) ......................................
zł
2) ...................................... r.
1) ......................................
zł
2) ...................................... r.
1) ......................................
zł
2) ...................................... r.
1) ......................................
zł
2) ...................................... r.
1) ......................................
zł
2) ...................................... r.
4) z tytułu podatków (rocznie) w kwocie ............................ zł,
5) z tytułu świadczeń alimentacyjnych (miesięcznie) w kwocie .............................. zł,
6) z innych tytułów (miesięcznie) w kwocie ................ zł (podać jakich ...................................................).
2. Miesięczne stałe wydatki gospodarstwa domowego z tytułu czynszu, opłat za energię, gaz, telefon itp.
wynoszą .................. zł.
3. Liczba osób w gospodarstwie domowym Poręczyciela osiągających dochody …….
4. Liczba osób w gospodarstwie domowym Poręczyciela nie posiadających własnych dochodów …….
5. Status osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym:
Lp.
Imię i nazwisko
Wiek
Stopień
pokrewieństwa
Źródło dochodu (nazwa
i adres zakładu pracy,
działalności
gospodarczej,
gospodarstwa rolnego)
Rodzaj umowy
(właściwe
zaznaczyć i
uzupełnić)
- umowa o pracę
- umowa zlec.
- umowa o dzieło
- działaln. gosp.
- gosp. rolne
- renta
- emerytura
- inna (jaka?) …………..................
- umowa o pracę
- umowa zlec.
- umowa o dzieło
- działaln. gosp.
- gosp. rolne
- renta
- emerytura
- inna (jaka?) …………................
- umowa o pracę
- umowa zlec.
- umowa o dzieło
- działaln. gosp.
- gosp. rolne
- renta
- emerytura
- inna (jaka?) …………..................
Średniomiesięczny
dochód netto z okresu
ostatnich 3 m-cy
Umowa
zawarta na
czas:
(właściwe
zaznaczyć i
uzupełnić)
- nieokreślony
- określony do
dnia
…………...…
- okres próbny
do dnia
………..........
- w okresie
wypowiedz
do dnia
….................
- nieokreślony
- określony do
dnia
………...……
- okres próbny
do dnia
………..........
- w okresie
wypowiedz
do dnia
….................
- nieokreślony
- określony do
dnia
…………...…
- okres próbny
do dnia
………..........
- w okresie
wypowiedz
do dnia
….................
6. Dochody
moje
są
obciążone/
nie
są
obciążone*
z
tytułu
sądowych:………………………………………….. w wysokości …………………………… zł.
wyroków
7. W dniu składania niniejszego oświadczenia mój stan majątkowy jest następujący:
NIERUCHOMOŚCI
(w przypadku braku majątku należy skreślić tabelę)
TYTUŁ PRAWNY
1)RODZAJ NIERUCHOMOŚCI
2) LOKALIZACJA
3) ROK BUDOWY
1) …………………………
2) …………………………
3) …………..… r.
1) …………………………
2) …………………………
3) …………..… r.
1) …………………………
2) …………………………
3) …………..… r.
ŚRODKI TRANSPORTU
1) MARKA
2) NR REJESTRACYJNY
3) ROK PRODUKCJI
1) …………………………
2) …………………………
3) ………………r.
(właściwe zaznaczyć i
uzupełnić)
własność - nr KW
.............................................
współwłasność nr KW
............................................
z kim?
...........................................
własność - nr KW
.............................................
współwłasność nr KW
............................................
z kim?
...........................................
własność - nr KW
.............................................
współwłasność nr KW
............................................
z kim?
...........................................
SZACUNKOWA WARTOŚĆ
RYNKOWA w zł.
CZY NIERUCHOMOŚĆ JEST
UBEZPIECZONA (właściwe
(w przypadku własności i
współwłasności)
zaznaczyć i uzupełnić)
CZY USTANOWIONE
JEST ZABEZPIECZENIE
PRAW OSÓB TRZECICH
(właściwe zaznaczyć i
uzupełnić)
…………………… zł
TAK
ubezpieczyciel:
TAK na czyją rzecz:
............................................ ...........................................
NIE
NIE
…………………… zł
TAK
ubezpieczyciel:
TAK na czyją rzecz:
............................................ ...........................................
NIE
NIE
…………………… zł
TAK
ubezpieczyciel:
TAK na czyją rzecz:
............................................ ...........................................
NIE
NIE
(w przypadku braku majątku należy skreślić tabelę)
TYTUŁ PRAWNY
(właściwe zaznaczyć i
uzupełnić)
własność
leasing
SZACUNKOWA WARTOŚĆ
RYNKOWA w zł
(w przypadku własności)
…………………… zł
CZY ŚRODKI
TRANSPORTU SĄ
UBEZPIECZONE ?
CZY USTANOWIONE JEST
ZABEZPIECZENIE PRAW
OSÓB TRZECICH
(właściwe zaznaczyć i
uzupełnić)
(właściwe zaznaczyć i
uzupełnić)
TAK
ubezpieczyciel:
.........................................
NIE
TAK
na czyją rzecz:
...............................................
NIE
2
1) …………………………
2) …………………………
3) ………………r.
własność
leasing
1) …………………………
2) …………………………
3) ………………r.
własność
leasing
ŚRODKI FINANSOWE
…………………… zł
…………………… zł
TAK
ubezpieczyciel:
.........................................
NIE
TAK
na czyją rzecz:
...............................................
TAK
ubezpieczyciel:
.........................................
NIE
TAK
na czyją rzecz:
...............................................
NIE
NIE
(w przypadku braku majątku należy skreślić tabelę)
NA RACHUNKACH BIEŻĄCYCH
NAZWA BANKU
STAN ŚRODKÓW W ZŁ
1)
…………………… zł
2)
…………………… zł
NA LOKATACH TERMINOWYCH
W FUNDUSZACH
INWESTYCYJNYCH
/FUNDUSZACH
POWIERNICZYCH
W PAPIERACH
WARTOŚCIOWYCH
NAZWA BANKU
KWOTA W ZŁ
NAZWA I RODZAJ FUNDUSZU (obligacji,
…………………… zł
WARTOŚĆ W ZŁ OGÓŁEM
(j.u. x cena j.u.)
zrównoważony, akcji, itp.)
…………………… zł
RODZAJ PAPIERÓW WARTOŚCIOWYCH
WARTOŚĆ W ZŁ OGÓŁEM
…………………… zł
8. Posiadam*/nie posiadam* umowę o rozdzielności majątkowej ze współmałżonkiem.
Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. O ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz.
926 z późn. zm.) potwierdzam otrzymanie informacji, że:
1) administratorem danych jest Warmińsko – Mazurska Agencja Rozwoju Regionalnego Spółka Akcyjna, Pl. Gen. J.
Bema 3, Olsztyn,
2) dane są zbierane i przetwarzane w związku ze świadczoną przez Warmińsko – Mazurską Agencję Rozwoju
Regionalnego S.A. działalnością pożyczkową i mogą być wykorzystane do celów związanych z działalnością
WMARR S.A.,
3) zebrane dane mogą być udostępniane podmiotom uprawnionym, instytucjom przez nie wskazanym, zgodnie z
Regulaminem udzielania pożyczek,
4) przysługuje mi prawo wglądu do moich danych oraz ich poprawiania na warunkach określonych w ustawie o
ochronie danych osobowych,
5) podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do zawarcia i realizacji umowy pożyczki.
Wiarygodność powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem. Oświadczam jednocześnie, że informacje
zawarte w przedstawionych przeze mnie dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.
................................................
Czytelny podpis Poręczyciela
*/ niepotrzebne skreślić
**/ właściwe zaznaczyć
3