Załącznik nr 1 – Ankieta danych

Ankieta danych – Easy Lease
Dane Klienta
Nazwa firmy
Adres siedziby
Osoba kontaktowa
Telefon i e-mail
Przedmiot działalności
Data rozpoczęcia działalności
Liczba zatrudnionych
Udziałowcy (nazwisko / nazwa firmy,
udział w procentach)
Tytuł prawny do miejsca
prowadzenia działalności (własność,
współ własność, dzierżawa itp.)
Kto prowadzi księgowość
(wewnętrznie,
zewnętrznie)
Banki obsługujące
Przedmiot leasingu
Wartość netto
Przedpłata
Przedmiot leasingu
Miejsce używania przedmiotu
leasingu
Okres leasingu
Dostawca
Termin dostawy
Adres dostawcy
Telefon
Dane finansowe
2006
2007
m-okres 2008
Przychody
Dochód netto
Amortyzacja
Suma bilansowa
(dla os. fiz. prowadz. działalność gosp.
- wartość majątku własnego)
1
Ankieta danych – Easy Lease
Oświadczenie
Oświadczamy, że w ciągu ostatnich 5 lat nie zostało przeciwko nam wszczęte żadne postępowanie sądowe mające
na celu wyegzekwowanie od nas jakichkolwiek wierzytelności oraz, że nasza aktualna sytuacja majątkowa i
dochodowa pozwala nam na spełnienie zobowiązań wynikających z przewidzianej do zawarcia umowy leasingu.
Korzystający wyraża zgodę i upoważnia niniejszym Finansującego do przekazywania do Banku Pekao SA (Bank) i
innych podmiotów prawnie lub strukturalnie powiązanych z Finansującym, zarówno w kraju jak i zagranicą,
wszelkich informacji prawnych, gospodarczych lub ekonomiczno-finansowych o Korzystającym, które są lub
znajdą się w posiadaniu Finansującego. Jednocześnie Korzystający upoważnia Finansującego do otrzymywania
podobnych informacji o Korzystającym od ww. osób trzecich. Zgoda i upoważnienie powyższe nie jest ograniczone
okresem obowiązywania Umowy Leasingu i może być realizowane bez odwołania. Ww. informacje mogą być
wykorzystywane (przetwarzane) w celu analizy sytuacji finansowej, zdolności kredytowej Korzystającego,
określenia limitów zaangażowania finansowego, a także analiz branżowych, jakości i zmian portfela leasingowego
oraz oceny ryzyka związanego z finansowaniem Korzystającego w ww. podmiotach.
W związku z powyższym, Korzystający, za pośrednictwem Finansującego, upoważnia Bank do przekazywania
Finansującemu wyżej wymienionych informacji, a w szczególności: informacji o zaangażowaniu Korzystającego
(Klienta) w Banku z tytułu dokonanych czynności bankowych, o przyznanych limitach kredytowych, o stanie i
obrotach na rachunkach bankowych, prawnych zabezpieczeniach kredytów, gwarancji oraz bankowych analiz
Klienta.
Korzystający został poinformowany, że z uwagi na specjalizację w świadczeniu usług przez spółki leasingowe tj.
BPH Leasing SA i BPH AUTO FINANSE SA, wszelkie dotyczące go informacje, w tym jego dane osobowe,
zawarte w dokumentach w związku z ubieganiem się o leasing mogą być przekazywane pomiędzy ww.
podmiotami. Korzystający wyraża zgodę na przekazywanie tych danych.
Wiadomo nam, że powyższe dane mają istotne znaczenie dla pozytywnego załatwienia naszego wniosku o zawarcie
umowy leasingu i oświadczamy, że dane te są zgodne z prawdą i kompletne.
Oświadczamy, że wszystkie przedłożone dokumenty firmy stanowią aktualną i ostateczną ich wersję prawną.
W przypadku zaistnienia jakichkolwiek zmian zobowiązujemy się do niezwłocznego, pisemnego
poinformowania o tym BPH Leasing SA.
Miejscowość
Data
Podpis osoby upoważnionej do reprezentowania firmy
2
Ankieta danych – Easy Lease
Oświadczenie Klienta lub reprezentanta Klienta
Dane osobowe zawarte w niniejszym oświadczeniu będą przetwarzane przez BPH Leasing SA, z
siedzibą w Warszawie przy ul. Emilii Plater 53 w związku z rozpatrywaniem wniosku leasingowego.
Nazwisko i imię
Obywatelstwo i kraj miejsca zamieszkania
Adres zameldowania
(dokładny adres; nazwa miejscowości i kod
pocztowy)
PESEL
NIP
Dokument tożsamości (nazwa, seria i numer)
Jednocześnie oświadczam, że jestem*:
osobą prowadzącą działalność gospodarczą / osobą wykonującą wolny zawód / wspólnikiem spółki
(nie dotyczy spółek akcyjnych i z ograniczoną odpowiedzialnością) / członkiem zarządu spółki
(dotyczy spółek akcyjnych i z ograniczoną odpowiedzialnością) pełnomocnikiem firmy / prokurentem
firmy / pracownikiem firmy:
Pod nazwą
Zgodnie z art.. 23 ust. 1 pkt. 1 Ustawy z dn. 29 sierpnia 1997r., o ochronie danych osobowych (tekst
jedn. Dz. U. Nr 133, poz. 883 z późn. zm.) wyrażam zgodę i upoważniam BPH Leasing SA z siedzibą
w Warszawie przy ul. E. Plater 53, do następujących czynności:
a) przetwarzanie informacji zamieszczanych w niniejszym wniosku, stanowiących dane osobowe, w
celu umożliwienia dokonania przez BPH Leasing SA szybkiej i pełnej oceny ryzyka kredytowego oraz
w celach archiwalnych;
b) przetwarzania moich danych osobowych przez podmioty, którym BPH Leasing SA zleca czynności
niezbędne do zawarcia umowy i nad którymi BPH Leasing SA sprawuje pełną kontrolę w zakresie
niezbędnym do zapewnienia ochrony danych osobowych;
Zostałem/am poinformowany/a o prawie dostępu do swoich danych osobowych oraz możliwości ich
poprawiania.
Data i czytelny podpis
Data
Podpis osoby upoważnionej do reprezentowania firmy
Podpis został złożony w mojej obecności przez osobę legitymującą się dokumentem tożsamości**:
Data i czytelny podpis (lub podpis z użyciem pieczątki imiennej) osoby potwierdzającej
Podpis osoby upoważnionej do reprezentowania firmy
* niepotrzebne skreślić
** potwierdza pracownik lub reprezentant BPHL obecny przy wypełnianiu oświadczenia lub radca prawny, adwokat, notariusz bądź osoba zajmującą się sprawami personalnymi w firmie klienta, jeśli oświadczenie nie jest
wypełniane w obecności pracownika lub reprezentanta BPHL.
3
Ankieta danych – Easy Lease
Oświadczenie
Pamiętając o skutkach prawnych podania nieprawdy albo zatajenia prawdy oświadczam, że nie
pozostaję w związku małżeńskim.
Jednocześnie jestem świadomy, że powyższe oświadczenie ma bezpośredni wpływ na zawarcie
umowy leasingu, wyrażający się tym, że Finansujący nie zawarłby ze mną tej umowy, gdyby
informacja zawarta w powyższym oświadczeniu była nieprawdziwa.
Miejscowość, data i czytelny podpis
Data
Podpis osoby upoważnionej do reprezentowania firmy
4
Ankieta danych – Easy Lease
Oświadczenie
Pamiętając o skutkach prawnych podania nieprawdy albo zatajenia prawdy oświadczam, że pozostaję
w związku małżeńskim. Obowiązującym ustrojem majątkowym jest1:


wspólność ustawowa
rozszerzona wspólność ustawowa2
................................................................................................................................
................................................................................................................................

ograniczona wspólność ustawowa3,
................................................................................................................................
................................................................................................................................

rozdzielność majątkowa4:
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Jednocześnie jestem świadomy, że powyższe oświadczenie ma bezpośredni wpływ na zawarcie
umowy leasingu, wyrażający się tym, że Finansujący nie zawarłby ze mną tej umowy, gdyby
informacja zawarta w powyższym oświadczeniu była nieprawdziwa.
Miejscowość, data i czytelny podpis
Data
Podpis osoby upoważnionej do reprezentowania firmy
1 Zaznaczyć
właściwe.
W przypadku, gdy obowiązującym ustrojem małżeńskim jest rozszerzona wspólność majątkowa; należy wskazać podstawę
(wyrok sądu [data, sygnatura, oznaczenie sądu], umowa notarialna [data, nr repertorium, oznaczenie Kancelarii Notarialnej]).
2
W przypadku, gdy obowiązującym ustrojem małżeńskim jest ograniczona wspólność majątkowa; należy wskazać podstawę
(wyrok sądu [data, sygnatura, oznaczenie sądu], umowa notarialna [data, nr repertorium, oznaczenie Kancelarii Notarialnej]).
3
W przypadku rozdzielności majątkowej należy wskazać podstawę (wyrok sądu [data, sygnatura, oznaczenie sądu], umowa
notarialna [data, nr repertorium, oznaczenie Kancelarii Notarialnej]).
4
5