OŚWIADCZENIE PRZED BADANIEM RTG - Diagnostic

OŚWIADCZENIE PRZED BADANIEM RTG
Szanowna Pani!
Badanie rentgenowskie ciężarnej kobiety może być szkodliwe dla płodu. Jeżeli
nie ma Pani pewności, czy nie jest Pani w ciąży, to planowane badanie powinno
się odłożyć. Bezpieczny czas jego wykonania to 10 dni od rozpoczęcia
miesiączki. W naszych pracowniach rentgenowskich stosujemy wiele
zabezpieczeń technicznych i osłon zmniejszających szkodliwość do minimum,
jednak niektóre z badań, obejmujące brzuch (np. urografia, zdjęcie kręgosłupa,
stawów biodrowych, kości krzyżowej) mogą stanowić zagrożenie dla płodu.
Jeżeli po przeczytaniu powyższych informacji zdecydowała się Pani na badanie
rentgenowskie, prosimy o wypełnienie
oraz podpisanie dołączonego
formularza i pozostawienie go technikowi radiologii.
Dziękujemy.
Oświadczam ,że zapoznałam się z informacjami
dotyczącymi ochrony radiologicznej kobiet w czasie prokreacji.
………………………………………………………….. ………..
Czytelny podpis pacjentki
………………………………………………………….. ………..
Data, miejsce i podpis
………………………………………………………….. ………..
(W przypadku pacjenta niepełnoletniego między 16-18 r.ż.
zgoda równoległa opiekuna prawnego)
………………………………………………………….. ………….
Data, miejsce i podpis