EA-ZP/3-PN/05 - Przetargi - Gaz
advertisement
Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia Opracowanie dokumentacji projektowej dla zadań p.n. „Rozbudowa Terenowej Jednostki Eksploatacji w m. Leszno” oraz „Budowa budynku administracyjno-socjalno-warsztatowego na terenie Tłoczni Gazu Goleniów” Znak sprawy: ZP/2012/09/0214/POZ Załącznik nr 4 do SIWZ Formularz „Oferta” (pieczęć Wykonawcy) Zamawiający: Operator Gazociągów Przesyłowych GAZ-SYSTEM S.A. ul. Mszczonowska 4 02-337 Warszawa Punkt kontaktowy: Operator Gazociągów Przesyłowych GAZ-SYSTEM S.A. Oddział w Poznaniu ul. Grobla 15 61-859 Poznań Składając ofertę w Postępowaniu o udzielenie Zamówienia na: Opracowanie dokumentacji projektowej dla zadań p.n. „Rozbudowa Terenowej Jednostki Eksploatacji w m. Leszno” oraz „Budowa budynku administracyjno-socjalno-warsztatowego na terenie Tłoczni Gazu Goleniów” (znak sprawy: ZP/2012/09/0214/POZ), my niżej podpisani: Wykonawca 1 ………………………………………………………………………………………………………… adres ul. ……………………………………………………………………………………………………………….... kod……………………………………….. miasto…………………………… kraj ……………………………….... nr telefonów …………………………………………………………… nr faksu…………………………….......... adres email (do kontaktów z Zamawiającym) ……………….......……………@……....……………………………. NIP ………………………………………………..., REGON ………………………………………………………… Wykonawca 2* ……………………………………………………………………………………………………… adres ul. ………………………………………………………………………………………………………………... kod……………………………………….. miasto…………………………… kraj ……………………………….... nr telefonów …………………………………………………………… nr faksu…………………………….......... adres email (do kontaktów z Zamawiającym) …………………......…………@………….....………………………. NIP ………………………………………………..., REGON ………………………………………………………… Poznań 2012 r. Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia Opracowanie dokumentacji projektowej dla zadań p.n. „Rozbudowa Terenowej Jednostki Eksploatacji w m. Leszno” oraz „Budowa budynku administracyjno-socjalno-warsztatowego na terenie Tłoczni Gazu Goleniów” Znak sprawy: ZP/2012/09/0214/POZ Wykonawca 3* ……………………………………………………………………………………………………… adres ul. ………………………………………………………………………………………………………………... kod……………………………………….. miasto…………………………… kraj ………………………………... nr telefonów …………………………………………………………… nr faksu……………………………......... adres email (do kontaktów z Zamawiającym) ……………….....……………@……......…………………………… NIP ………………………………………………..., REGON ………………………………………………………… Pełnomocnik** do reprezentowania Wykonawców ubiegających się wspólnie o udzielenie Zamówienia (Lider Konsorcjum) ………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………. adres ul. ………………………………………………………………………………………………………………... kod……………………………………….. miasto…………………………… kraj ………………………………... nr telefonów …………………………………………………………… nr faksu……………………………......... adres email (do kontaktów z Zamawiającym) ……………………....………@………........………………………… NIP ………………………………………………..., REGON ………………………………………………………… ** wypełniają jedynie Wykonawcy wspólne ubiegający się o udzielenie Zamówienia (spółki cywilne lub konsorcja) 1. SKŁADAMY OFERTĘ na wykonanie przedmiotu Zamówienia zgodnie ze Specyfikacją. 2. OŚWIADCZAMY, że zapoznaliśmy się z treścią Specyfikacji i uznajemy się za związanych określonymi w niej postanowieniami i zasadami Postępowania. 3. OŚWIADCZAMY, iż wykazując spełnianie warunku, o którym mowa w art. 22 ust. 1 Ustawy będziemy polegać na zasobach następujących podmiotów (na zasadach określonych w art. 26 ust. 2b Ustawy)**: Podmiot nr 1 ……………………………………………………………………………………………………… adres: ………………………………………………………………………………………………………………. kod ………………………………… miasto …………………………………………………………………….. kraj ………………………………………………………………………………………………………………….. nr telefonów …………………………………………… nr faksu ……………………………………….......... NIP ……………………………………………….., REGON …………………………………………………….. (Wykonawca polega na wiedzy i doświadczeniu**/ osobach zdolnych do realizacji zamówienia **Podmiotu nr 1). (Podmiot nr 1 będzie**/nie będzie** brał udziału w realizacji części Zamówienia). Imię i nazwisko osoby (osób) uprawnionej do reprezentacji Podmiotu nr 1**: ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. Podstawa umocowania do reprezentacji: osoba fizyczna**/osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą**. Poznań 2012 r. Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia Opracowanie dokumentacji projektowej dla zadań p.n. „Rozbudowa Terenowej Jednostki Eksploatacji w m. Leszno” oraz „Budowa budynku administracyjno-socjalno-warsztatowego na terenie Tłoczni Gazu Goleniów” Znak sprawy: ZP/2012/09/0214/POZ lub Nazwa organu uprawnionego do reprezentacji Podmiotu nr 1**:………………………….…..……. Sposób reprezentacji Podmiotu nr 1**:………………………………………………………..….………… Dane osób wchodzące w skład organu Podmiotu nr 1**:…..………………………………..………… Podmiot nr 2 ……………………………………………………………………………………………………… adres: ………………………………………………………………………………………………………………. kod ………………………………… miasto …………………………………………………………………….. kraj ………………………………………………………………………………………………………………….. nr telefonów …………………………………………… nr faksu ……………………………………….......... NIP ……………………………………………….., REGON …………………………………………………….. (Wykonawca polega na wiedzy i doświadczeniu**/ osobach zdolnych do realizacji zamówienia** Podmiotu nr 2). (Podmiot nr 2 będzie**/nie będzie** brał udziału w realizacji części Zamówienia). Imię i nazwisko osoby (osób) uprawnionej do reprezentacji Podmiotu nr 2**: ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. Podstawa umocowania do reprezentacji: osoba fizyczna**/osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą**. lub Nazwa organu uprawnionego do reprezentacji Podmiotu nr 2**: ………………………………….. Sposób reprezentacji Podmiotu nr 2**:……………………………………………………………………… Dane osób wchodzące w skład organu Podmiotu nr 2**:……………………………………………… 4. OŚWIADCZAMY, że zapoznaliśmy się ze wzorem umowy dla Części I oraz II stanowiącym Załącznik nr 3 i 3a do SIWZ i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy zgodnej z niniejszą ofertą, na warunkach określonych w Specyfikacji, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 5. OŚWIADCZAMY, że zapoznaliśmy się z wymogami i stosowaniem wymogów ochrony środowiska u oraz Zamawiającego bezpieczeństwa i Zintegrowanego higieny Systemu pracy w Zarządzania ramach zgodnie obowiązującego z „Instrukcją dla Podwykonawców” stanowiącą Załącznik nr 10 do SIWZ. 6. OFERUJEMY wykonanie przedmiotu Zamówienia za cenę: Część nr I zamówienia Opracowanie dokumentacji projektowej dla zadania p.n. „Rozbudowa Terenowej Jednostki Eksploatacji w m. Leszno” (adres: 64-100 Leszno, ul. Geodetów) wraz ze sprawowaniem Poznań 2012 r. Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia Opracowanie dokumentacji projektowej dla zadań p.n. „Rozbudowa Terenowej Jednostki Eksploatacji w m. Leszno” oraz „Budowa budynku administracyjno-socjalno-warsztatowego na terenie Tłoczni Gazu Goleniów” Znak sprawy: ZP/2012/09/0214/POZ nadzoru autorskiego podczas robót wykonywanych na podstawie sporządzonej dokumentacji: za opracowanie dokumentacji projektowej: cena netto: ...................................... PLN stawka podatku VAT: ......................................... % kwota podatku VAT: ..........................................PLN cena brutto: ..........................................PLN za 12 pobytów sprawowania nadzoru autorskiego: cena netto za 1 pobyt: ..........................................PLN stawka podatku VAT: ..........................................% cena brutto za 1 pobyt: ...........................................PLN cena brutto za 12 pobytów: ...........................................PLN Część nr II zamówienia Opracowanie dokumentacji projektowej dla zadania p.n „Budowa budynku administracyjnosocjalno-warsztatowego na terenie Tłoczni Gazu Goleniów” wraz ze sprawowaniem nadzoru autorskiego podczas robót wykonywanych na podstawie sporządzonej dokumentacji: za opracowanie dokumentacji projektowej: cena netto: ...................................... PLN stawka podatku VAT: ......................................... % kwota podatku VAT: ..........................................PLN cena brutto: ..........................................PLN za 12 pobytów sprawowania nadzoru autorskiego: cena netto za 1 pobyt: ..........................................PLN stawka podatku VAT: ..........................................% cena brutto za 1 pobyt: ...........................................PLN cena brutto za 12 pobytów: ...........................................PLN 7. ZOBOWIĄZUJEMY SIĘ wykonać Zamówienie w terminie: 12 miesięcy od daty podpisania umowy (dotyczy Części I oraz II). 8. ZAMÓWIENIE ZREALIZUJEMY sami**/przy udziale podwykonawców**, którzy będą wykonywać następujące prace wchodzące w zakres przedmiotu Zamówienia: a. ……………………………… (zakres prac, które będzie wykonywać podwykonawca), b. …………………………….. (zakres prac, które będzie wykonywać podwykonawca). 9. OŚWIADCZAMY, iż – za wyjątkiem informacji zawartych w ofercie na stronach nr od ..........do .............., oraz w dokumentach złożonych wraz z ofertą, na stronach nr od .......... do .......... Poznań 2012 r. Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia Opracowanie dokumentacji projektowej dla zadań p.n. „Rozbudowa Terenowej Jednostki Eksploatacji w m. Leszno” oraz „Budowa budynku administracyjno-socjalno-warsztatowego na terenie Tłoczni Gazu Goleniów” Znak sprawy: ZP/2012/09/0214/POZ niniejsza oferta oraz wszelkie załączniki są jawne i nie zawierają informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji**. 10. OŚWIADCZAMY, że jesteśmy związani ofertą przez okres 60 dni licząc od terminu składania ofert. 11. WSZELKĄ KORESPONDENCJĘ w sprawie niniejszego Postępowania należy kierować na adres: ……….……………………………………………………………………………………………………………... 12. OSOBĄ upoważnioną do kontaktów w sprawie oferty jest………………………………………......... 13. OFERTĘ niniejszą składamy na .................kolejno ponumerowanych stronach. 14. W ZAŁĄCZENIU do oferty przedkładamy komplet nw. dokumentów: a. ………………………………………………….., b. ………………………………………………….., c. …………………………………………………... ..............................dnia .............. 2012 r. .......................................................... (pieczęć i podpis Wykonawcy) **niepotrzebne skreślić. Poznań 2012 r.
