zalacznik_nr_4_do_siwz

18/16/PN
Strona 1 z 8
Załącznik nr 4
…………………………………….
Pieczęć firmowa Wykonawcy
Składający ofertę:
Pełna nazwa Wykonawcy/uczestnicy konsorcjum
……………………..………………..…………………………………………………………
Adres …………………………………………………………….……………………………
Narodowe Centrum Badań i Rozwoju
ul. Nowogrodzka 47A, 00-659 Warszawa
Dotyczy: zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest wyłonienie Menadżera Funduszu-Funduszy w ramach Programu Bridge VC.
WYKAZ OSÓB, KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W WYKONYWANIU ZAMÓWIENIA W ZAKRESIE CZĘŚCI I /CZEŚCI II1
CZŁONEK ZESPOŁU NR 2 …….
Informacja o podstawie do dysponowania wyżej wymienioną osobą
………………………………………………………………………………………………………
Niepotrzebne skreślić. Załącznik należy rozwinąć o dodatkowe pozycje. Wykaz jest przykładowy, Wykonawcy mogą posłużyć się innym dokumentem (np. CV) zawierającym
wszystkie niezbędne informacje.
2
Dla każdego Członka Zespołu wymagana jest odrębna tabela.
1
18/16/PN
Strona 2 z 8
……………………………………………………..…
(imię i nazwisko)
WARUNKI UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU – ZDOLNOŚCI TECHNICZNE LUB ZAWODOWE
DOŚWIADCZENIE W PRACY W FUNDUSZU FUNDUSZY
(wykonawca wskazuje doświadczenie Członków Zespołu w pracy w funduszu-funduszy lub Funduszu VC/Funduszu CVC na kierowniczych
stanowiskach, tj. menedżera inwestycyjnego, dyrektora inwestycyjnego lub członka zarządu)
L.p. Fundusz-funduszy / Fundusz VC/Funduszu
Osoba kontaktowa do
CVC
Okres sprawowania
potwierdzenia
w którym Członek Zespołu zajmował
Stanowisko
funkcji
kwalifikacji (imię,
stanowisko kierownicze
(mm/rrrr – mm/rrrr)
nazwisko, nr telefonu)
(nazwa, forma funduszu, siedziba)
1.
2.
3.
(…)
L.p.
DOŚWIADCZENIE W PRZYGOTOWANIU I PRZEPROWADZENIU INWESTYCJI W FUNDUSZE VC/Funduszu CVC
Podmiot w imieniu
Osoba kontaktowa do
Przedmiot inwestycji
Kraj siedziby
którego Członek
Wielkość
potwierdzenia
Stanowisko
(nazwa, forma funduszu,
Funduszu
Zespołu dokonywał
kapitalizacji
kwalifikacji (imię,
siedziba)
VC/Funduszu CVC
inwestycji
nazwisko, nr telefonu)
18/16/PN
Strona 3 z 8
(nazwa, forma
funduszu, siedziba)
1.
2.
3.
(….)
OPIS KRYTERIÓW, KTÓRYMI ZAMAWIAJĄCY BĘDZIE SIĘ KIEROWAŁ PRZY WYBORZE OFERTY
Kryterium szczegółowe VC
Łączne doświadczenie członków Zespołu Wykonawcy w przeprowadzeniu inwestycji w Fundusze VC/Fundusze CVC
Kryterium szczegółowe B1
Spójność strategii z doświadczeniem Zespołu
Kryterium pomocnicze
VC1
Liczba inwestycji w Fundusze VC/Fundusze CVC
Kryterium pomocnicze
VC2
Podmiot w imieniu
Czy Fundusz VC
Przedmiot
Wielkość łącznej
Osoba kontaktowa do
którego Członek Zespołu
(CVC) inwestował co
inwestycji
kapitalizacji
potwierdzenia
L.p.
dokonywał inwestycji
najmniej 50%
(nazwa, forma
przedmiotu
kwalifikacji (imię,
(nazwa, forma prawna,
środków w Polsce?
prawna, siedziba)
inwestycji
nazwisko, nr telefonu)
siedziba)
(TAK/NIE)
1.
Opis zastosowanej strategii inwestycyjnej (na potrzeby kryterium szczegółowego B1):
18/16/PN
Strona 4 z 8
2.
3.
Opis zastosowanej strategii inwestycyjnej (na potrzeby kryterium szczegółowego B1):
(…)
Opis zastosowanej strategii inwestycyjnej (na potrzeby kryterium szczegółowego B1):
Kryterium pomocnicze
VC3
Kryterium pomocnicze
VC4
Lp.
1.
Liczba pełnych miesięcy pełnienia przez członków Zespołu Wykonawcy funkcji w Radach Nadzorczych/Komitetach
Inwestycyjnych
Podmiot, w którego
komitecie / Radzie
Nadzorczej zasiadał
członek Zespołu
(nazwa, forma prawna,
siedziba)
Łączny okres
sprawowania
funkcji w pełnych
miesiącach
Wielkość łącznej
kapitalizacji
Funduszu
VC/Funduszu CVC
Czy Fundusz
VC/Funduszu CVC
inwestował co
najmniej 50%
środków w Polsce?
(TAK/NIE)
Osoba kontaktowa do
potwierdzenia
kwalifikacji (imię,
nazwisko, nr telefonu)
18/16/PN
Strona 5 z 8
2.
3.
(…)
Kryterium szczegółowe DK
Kryteria pomocnicze DK1
i DK2
Lp.
1.
2.
3.
(…)
Doświadczenie członków Zespołu w pracy w funduszu-funduszy na stanowisku kierowniczym (rozumianym na potrzeby
kryterium szczegółowego jako stanowisko członka zarządu, dyrektora inwestycyjnego lub menadżera inwestycyjnego,
który kieruje pracą co najmniej dwuosobowego zespołu)
Fundusz-funduszy, w
Czy funduszktórym członek zespołu
funduszy
Osoba kontaktowa do
Okres sprawowania
zajmował stanowisko
Stanowisko
zainwestował ponad
potwierdzenia
funkcji w pełnych
kierownicze
kierownicze
50% środków w
kwalifikacji (imię,
latach
(nazwa, forma prawna,
Polsce?
nazwisko, nr telefonu
siedziba)
(TAK/NIE)
18/16/PN
Kryterium szczegółowe DF
Kryteria pomocnicze DF 1
i DF2
Lp.
Strona 6 z 8
Doświadczenie członków Zespołu w pracy w Funduszu VC/Funduszu CVC na stanowisku kierowniczym (rozumianym na
potrzeby kryterium szczegółowego jako stanowisko członka zarządu, dyrektora inwestycyjnego lub menadżera
inwestycyjnego, który kieruje pracą co najmniej dwuosobowego zespołu)
Czy Fundusz VC
Fundusz VC/Funduszu
Osoba kontaktowa do
Okres sprawowania
(CVC) zainwestował
CVC, w którym członek Stanowisko
potwierdzenia
funkcji w pełnych
ponad 50% środków
zespołu zajmował
kierownicze
kwalifikacji (imię,
latach
w Polsce?
stanowisko kierownicze
nazwisko, nr telefonu
(TAK/NIE)
1.
2.
3.
(…)
Kryterium szczegółowe
WZ
Inni członkowie Zespołu, z którymi współpracował
Członek Zespołu, którego dotyczy niniejszy wykaz
(imiona i nazwiska, numer nadany przez Wykonawcę
w formularzu)
1) (imię i nazwisko, numer nadany przez
Wykonawcę)
Współpraca Zespołu
Fundusz-Funduszy / Fundusz Kapitałowy w
którym Członek Zespołu, którego dotyczy
niniejszy wykaz i osoby wskazane w
kolumnie obok współpracowali (nazwa,
forma prawna, siedziba)
Okres wspólnej
pracy, nie mniej niż 3
lata
(mm/rrrr – mm/rrrr)
Osoba kontaktowa do
potwierdzenia
kwalifikacji (imię,
nazwisko, nr telefonu
18/16/PN
2) (imię i nazwisko, numer nadany przez
Wykonawcę)
3) (…)
Strona 7 z 8
18/16/PN
Strona 8 z 8