Ropień płuca, ropniak opłucnej

Klinika Torakochirurgii UM w Poznaniu
DEFINICJA

Ropień płuca

Ropniak opłucnej

ograniczony zbiornik
treści ropnej w
miąższu płuca, który
uległ martwicy na tle
infekcyjnym

obecność
zakażonego wysięku
w jamie opłucnej
ETIOLOGIA

Ropień płuca

powikłanie zachłystowego
zapalenia płuc (alkoholizm,
zaburzenia wiadomo ci,
znieczulenie ogólne, dysfagia,
GERD)

ropne zapalenie gardła i
migdałków, ropień
okołomigdałkowy

zapalenie wsierdzia
(zakażony materiał zatorowy
w obrębie zastawki
trójdzielnej)

Ropniak opłucnej

50-60% - rozprzestrzenienie
się zakażenia „przez ciągło ć”
z sąsiednich tkanek (płuco,
ródpiersie, szyja, ciana
klatki piersiowej, kręgosłup,
okolica podprzeponowa)

40-50% - powikłania
zabiegów diagnostycznych i
leczniczych w obrębie klatki
piersiowej oraz urazy kl.piers.

1% - zakażenie
krwiopochodne

Ropień płuca

Ropniak opłucnej

pierwotny – 80%
wtórny – 20%

faza wysiękowa

faza włóknikoworopna

faza organizacji



ostry – 60%
przewlekły – 40%
Objawy, badanie przedmiotowe,
badania laboratoryjne

Objawy

gorączka
kaszel
odkrztuszanie ropnej plwociny
duszno ć
ból w klatce piersiowej
osłabienie, brak apetytu,
spadek masy ciała






Badanie przedmiotowe

osłabienie szmeru
pęcherzykowego
stłumienie odgłosu
opukowego
zaczerwienienie i obrzęk
powłok kl.piers.








Badania
laboratoryjne
leukocytoza
↑ CRP
↑ OB
↑ prokalcytonina
niedokrwisto ć
MIKROBIOLOGIA
Ropień płuca

Ropniak opłucnej
46% bakterie beztlenowe
(Peptostreptococcus,
Fusobacterium, Prevotella,
Bacteroides, Clostridium)

41% flora mieszana

35% bakterie beztlenowe

43% flora mieszana

23% bakterie tlenowe

11% bakterie tlenowe
(Streptococcus milleri,
Streptococcus sp.,
Staphylococcus aureus
MRSA, Klebsiella
pneumoniae, Pseudomonas
aeruginosa, Escherichia coli)

inne patogeny: grzyby, MOTT,
pasożyty


(Staphylococcus aureus
Streptococcus
pneumoniae, Klebsiella
pneumoniae,
Pseudomonas aeruginosa,
Escherichia coli)
Badania obrazowe
Ropień płuca
Ropniak opłucnej
Badania obrazowe
Ropień płuca
Badania obrazowe
Ropniak opłucnej
Diagnostyka mikrobiologiczna


Ropień płuca
bronchofiberoskopia –
BAL, wymaz z oskrzela
drenującego ropień

krew-posiew

punkcja
przezoskrzelowa lub
przezklatkowa ropnia
(rzadko)

Ropniak opłucnej

punkcja jamy opłucnej

biochemiczne i
bakteriologiczne wskaźniki
ropnego charakteru
wysięku opłucnowegoŚ
–
–
–
–
–
–
pH<7,1
LDH>1000 IU/dl
leukocyty>500/mm3
glukoza<40 mg/dl
białko>2,5g/dl
obecność bakterii w
preparacie barwionym met.
Grama
– dodatni posiew
Rola bronchofiberoskopii
Wykluczenie ciała obcego w drzewie
oskrzelowym
 Wykluczenie wewnątrzoskrzelowego
procesu nowotworowego lub zwężenia
oskrzela o innej etiologii
 Bronchoaspiracja wydzieliny
oskrzelowej (niedodma płuca)
 Pobranie materiału do badań
mikrobiologicznych

Ropień płuca-różnicowanie










Rak płuca (guz ropniopodobny)
Zbiornik płynu w szczelinie międzypłatowej
Pęcherz rozedmowy lub torbiel płuca
Ognisko zawałowe
Ziarniniak Wegenera
Gruźlica
Grzybniak kropidlakowy
Sekwestracja
Rozstrzenia oskrzeli
Bąblowiec
Leczenie

Ropień płuca

80-85% - leczenie
zachowawcze
antybiotykoterapia
6-8 tyg.
fizjoterapia, drenaż
ułożeniowy
odżywianie,
przetoczenia KKCz




Ropniak opłucnej

drenaż treści ropnej
opanowanie
zakażenia
(antybiotykoterapia
2-4 tyg.)
pełne rozprężenie
płuca


Antybiotykoterapia
 Ropień






płuca
Klindamycyna +
Cefalosporyna II lub III
generacji
Ampicylina/Sulbactam lub
Amoksycylina/Kwas
klawulonowy
Piperacylina/Tazobactam
Karbapenemy (Imipenem,
Meropenem)
Penicylina+Metronidazol
Wankomycyna lub
Linezolid (Staph.aureus
MRSA)

Ropniak opłucnej

bakterie tlenowe
Penicyliny, Cefalosporyny,
Ciprofloksacyna,
Wankomycyna, Imipenem,
Aminoglikozydy

bakterie beztlenowe
Amoksycylina/Kwas
klawulonowy, Klindamycyna,
Metronidazol, Imipenem
Ropień płuca-kiedy leczyć
chirurgicznie?








Brak poprawy po leczeniu zachowawczym
(7-10 dni)
Podejrzenie zmiany nowotworowej
Krwawienie z drzewa oskrzelowego
Obturacja oskrzela
Ropień r. > 6 cm
Patogen wielolekooporny
Ropień+ropniak (przetoka oskrzelowoopłucnowa)
Sekwestracja płuca
Ropień płuca-leczenie
chirurgiczne




11-21% chorych
DostępŚ torakotomia
przednio-boczna,
rzadziej
wideotorakoskopia
Zakres resekcji:
lobektomia, rzadziej
segmentektomia, b.
rzadko pneumonektomia
miertelno ć
pooperacyjna: 1-11%
(leczenie zachowawcze:
5-20%)
Ropień płuca-drenaż przezskórny lub
endoskopowy
Drenaż przezskórny:
ropień>4 cm
przylegający do ciany
klatki piersiowej, dren 814F, drenaż ssący 20
cmH2O, płukanie 0,9%
NaCl
Drenaż endoskopowyŚ
bronchoskopia
klasyczna, „pigtail
catheter”
Brak poprawy po leczeniu
zachowawczym
 Przeciwskazania do
leczenia chirurgicznego
(ciężki stan ogólny,
wyniszczenie, choroby
współistniejące)
 Powiększanie się ropnia
mimo leczenia
zachowawczego
 Nadci nienie w jamie
ropnia (przesunięcie
ródpiersia i przepony)

Kelogrigoris M. i wsp.: „CT-guided
percutaneous drainage of lung
abscesses: review of 40 cases”. JBR-BTR,
2011, 94, 191-195
Herth F. i wsp.: „Endoscopic drainage of
lung abscesses: technique and outcome”.
Chest, 2005, 127, 1378-1381


Ropniak opłucnej-kiedy leczyć
chirurgicznie?

Faza wysiękowa
drenaż jamy płucnej
 antybiotykoterapia
 fizjoterapia

Ropniak opłucnej-kiedy leczyć
chirurgicznie?

Faza włóknikowo-ropna
wideotorakoskopia
 drenaż jamy opłucnej
(drenaż płuczący)
 antybiotykoterapia
 dopłucnowe leczenie
fibrynolityczne
(Streptokinaza,
Urokinaza)

Ropniak opłucnej-kiedy leczyć
chirurgicznie?

Faza organizacji (ropniak
przewlekły)Ś

torakotomia: wycięcie
ścian komory ropniaka i
dekortykacja (odkorowanie
płuca)
przewlekły drenaż komory
ropniaka
torakostomia (fenestracja
jamy opłucnej)


Ropniak opłucnej-przypadki
trudne
Ropniak na tle gruźliczym
 Ropniak grzybiczy (aspergilloza)
 Ropniak po pneumonektomii z przetoką
oskrzelowo-opłucnową lub bez przetoki
 Ropniak po lobektomii
 Ropniak w przebiegu przetoki
przełykowo-opłucnowej
 Ropniak u chorych z deficytem
odporno ci

Podsumowanie

Ropień płuca rzadko wymaga interwenecji chirurgicznej,
85% chorych udaje się wyleczyć zachowawczo. Ropniak
opłucnej prawie zawsze wymaga działań chirurgicznych.

Najważniejszym elementem postępowania leczniczego w
ropniu płuca jest odpowiednia antybiotykoterapia. W
terapii ropniaka opłucnej kluczowe znaczenie ma drenaż
komory ropniaka.

U chorych zwiększonego ryzyka operacyjnego decyzja o
leczeniu chirurgicznym ropnia lub ropniaka musi być
podejmowana indywidualnie w oparciu o stan kliniczny,
wyniki badań obrazowych i laboratoryjnych (WBC, CRP,
prokalcytonina) oraz możliwo ci dostępu operacyjnego.