MEDYCYNA RATUNKOWA

Dr n.med. Zbigniew Muras
MEDYCYNA RATUNKOWA
WYKŁADY Z CHIRURGII OGÓLNEJ
PLAN WYKŁADU

ZŁAMANIA
KRWAWIENIA
OPARZENIA, ODMROŻENIA

PRZERWA

RANY POSTRZAŁOWE
ZESPÓŁ ZMIAŻDŻENIA
WIOTKA KLATKA PIERSIOWA
ODMA OPŁUCNOWA
TAMPONADA SERCA
PYTANIA







Urazy układu kostno-stawowego obejmują: stłuczenie,
skręcenie, zwichnięcie i złamanie.
Stłuczenie stawu (contusio artritis) - pod wpływem
bezpośredniego, bądź pośredniego urazu powierzchnie
stawowe ze znaczną siłą uderzają o siebie. Leczenie:
odciążenie stawu poprzez czasowe jego unieruchomienie.
Jeżeli stłuczeniu towarzyszy wysięk wewnątrzstawowy
unieruchomienie
winno
trwać,
aż
do
czasu
jego
wchłonięcia się. Wczesne nakłucie (punkcja) stawu
i ewakuacja płynu skracają czas leczenia.
Skręcenie
stawu
(distorsio
artritis)
–
powstaje
w następstwie gwałtownych, niespodziewanych ruchów
na skutek przekroczenia fizjologicznego ich zakresu
w stawie. Towarzyszy: naciągnięcie lub częściowe
zerwanie
skręcenia:
torebki
ból,
i
więzadeł
obrzęk,
stawowych.
ograniczenie
ruchomości,
okołostawowy wylew krwi. Pierwsza pomoc:
okład i unieruchomienie stawu.
Objawy
zimny
Zwichnięcie stawu (luxatio artritis) - dochodzi do
całkowitego,
wzajemnego
przemieszczenia
się
powierzchni stawowej poza fizjologiczne umiejscowienie.
Najczęściej dotyczy stawów: biodrowego, barkowego,
kolanowego czy żuchwowego. Objawy: ból nasilający się
przy próbie wykonania ruchu, nieprawidłowe ułożenie
kończyny, zniekształcenie, zasinienie, obrzęk stawu.
Towarzyszy: zerwanie torebki stawowej, przerwanie
lub naciągniecie więzadeł lub przyczepów mięśni,
odłamanie
fragmentów
kostnych.
oziębiający
kompres,
transportowe
Pierwsza
pomoc:
unieruchomienie
stawu. Pomoc lekarska: szybkie nastawienie stawu,
a
następnie
unieruchomienie
kończyny
w
sposób
umożliwiający wygojenie aparatu więzadłowego stawu.
W postawieniu rozpoznania przydatne jest badanie
radiologiczne
kończyny,
wykonywane
w
kilku
projekcjach. Zwichnięcia nieodprowadzalne oraz otwarte
wymagają leczenia operacyjnego.
Złamanie kości (fractura ossis) - całkowite bądź
częściowe przerwanie ciągłości tkanki kostnej. Do
złamania
dochodzi,
gdy
siła
urazu
przekracza
wytrzymałość tkanki kostnej. Może ono powstać wskutek
bezpośredniego urazu mechanicznego przy upadku czy
uderzeniu, bądź pośrednio w następstwie przeniesienia sił
uszkadzających.
Do
złamania
może
też
dojść
w następstwie patologicznego osłabienia oporności tkanki
kostnej w przebiegu zaburzeń gospodarki wapniowej
i chorób nowotworowych.
Najczęściej złamaniom ulegają długie kości kończyn.
W zależności od kierunku działania urazu można mówić o
powstaniu złamania przez zgięcie, skręcenie, przesuniecie,
zgniecenie bądź przez rozerwanie. Złamania mogą być
całkowite lub częściowe. Do tych ostatnich należą
pęknięcia kości, nadłamania i wgniecenia. W złamaniach
całkowitych z przerwaniem ciągłości okostnej powstają
odłamy bliższe i dalsze. Mogą one ulegać znacznemu
przemieszczeniu. Dyslokacja
działania
mięśni,
których
zależy od: kierunku
przyczepy
znajdują
się
w obrębie odłamów. Odłamy mogą być przemieszczone
do boku, ze zgięciem kątowym lub ze zmianą długości
kończyny (skrócenie lub wydłużenie).
W przypadku istnienia łączności pomiędzy szczeliną
złamania a powierzchnią ciała mówimy o złamaniu
otwartym. Typowym przykładem jest tu złamanie
postrzałowe. Złamania otwarte łatwo ulegają powikłaniom
septycznym.
Objawy: samoistny ból, miejscowa tkliwość, obrzęk,
zniekształcenie zarysów kości, tarcie i patologiczna
ruchomość odłamów oraz ograniczenie funkcji kończyny.
Pierwsza pomoc: unieruchomienie uszkodzonej okolicy,
podanie
leków
przeciwbólowych.
Warunkiem
skutecznego unieruchomienia jest dobranie szyny o
długości, która obejmie złamaną kość oraz dwa sąsiednie
stawy. Najcięższe złamania: uszkodzenia podstawy
czaszki (wyciek płynu surowiczego z nosa i przewodu
słuchowego), złamania kręgosłupa, miednicy i kości
udowej.
Krwawienie, krwotok, wstrząs
krwotoczny




KRWAWIENIE- zaburzenie w krążeniu
polegające na wydostaniu się krwi w pełnym
składzie poza obręb łożyska naczyniowego.
RODZAJE: tętnicze, żylne, miąższowe,
krwotok z serca.
KRWOTOK- POWYŻEJ 500 ml.
WSTRZĄS KRWOTOCZNY- POWYŻEJ 30%
OBJĘTOŚCI KRWI KRĄŻĄCEJ.
W przypadku wydostawania się krwi na powierzchnię
ciała mówimy o krwotoku zewnętrznym, a krew
gromadząca się w naturalnych jamach ciała nosi nazwę
krwotoku wewnętrznego. Objawy krwotoku zależą od
ilości i szybkości traconej krwi. Utrata 30 % objętości
krwi krążącej powoduje wystąpienie objawów wstrząsu
krwotocznego.
Rozpoznanie krwotoku zewnętrznego nie przysparza
większych trudności, natomiast krwotoki wewnętrzne
rozpoznaje
się
na
podstawie
objawów
wtórnych:
zblednięcia powłok, przyspieszenia czynności serca,
zmniejszenia napięcia tętna, niepokoju, przyspieszenia
oddechów, zawrotów głowy i omdlenia ortostatycznego.
W warunkach szpitalnych oznaczane jest ośrodkowe
ciśnienie żylne i diureza godzinowa.
Pierwsza
pomoc:
zatrzymanie
krwotoku,
bądź
zmniejszenie jego intensywności oraz wdrożenie
postępowania objawowego. Zatrzymanie krwotoku
zazwyczaj uzyskuje się
krwawiącego naczynia.
poprzez ucisk w okolicy
Pomoc lekarska polega na ostatecznym zatrzymaniu
krwawienia poprzez podwiązanie, podkłucie bądź
zeszycie uszkodzonego naczynia krwionośnego.
Oparzenie (combustio) - zmiany miejscowe powstają
pod
wpływem
szkodliwego
termicznego lub chemicznego.
działania
czynnika
Podział oparzeń na cztery stopnie:
I0 - charakteryzuje się rumieniem skóry;
II0a - na skórze powstają pęcherze;
II0b - w dnie pęcherzy można dostrzec ogniska
powierzchownej martwicy skóry;
III0 - całkowita martwica skóry wraz z przydatkami bez
możliwości regeneracji naskórka. Stopień ten obejmuje
również martwicę tkanki tłuszczowej;
IV0 - martwica narządów położonych pod skórą, a więc
obejmuje
zmiany
w
powięzi,
mięśniach,
stawowej, naczyniach, nerwach i kościach.
torebce
Nierzadko w praktyce podział sprowadza się do
rozróżnienia oparzeń powierzchownych i głębokich, a dla
ceny rozległości powierzchni oparzonej posługujemy się
tzw.” reguła 9” Wallace’a. Praktyczną obserwacją jest też
stwierdzenie, że powierzchnia dłoni odpowiada 1 %
powierzchni ciała.
Pierwsza
pomoc:
usunięcie
czynnika
szkodliwego,
ochłodzenie oparzonej powierzchni silnym strumieniem
zimnej wody (nie poleca się stosowania alkoholu
i wszelkich tłuszczów, które upośledzają utratę ciepła),
zabezpieczenie miejsca oparzenia - jałowym opatrunkiem,
podanie
silnych
środków
przeciwbólowych
z narkotykami włącznie. Pomoc polega też na jak
najwcześniejszym przetaczaniu
i krwiozastępczych.
płynów
koloidalnych
W przypadku oparzenia dróg oddechowych zabiegiem
nierzadko ratującym życie jest tracheostomia. W ramach
pomocy
lekarskiej
dokonuje
się
chirurgicznego
opracowaniu rany oparzeniowej z odbarczeniem tkanek
miękkich
i
Bezwzględnie
usunięciem
należy
i surowicę przeciwtężcową.
ich
spalonych
podać
części.
anatoksynę
Odmrożenie (congelatio) – powstaje w następstwie
działania niskiej temperatury. Obrażenia te mogą dotyczyć
zarówno
skóry
jak
i
tkanek
głębiej
położonych.
Odmrożeniu najłatwiej ulegają dystalne odcinki kończyn.
Głębokość
zmian
tkankowych
jest
podstawą
czterostopniowego podziału odmrożeń:
Io - zmiany dotyczą powierzchownych warstw naskórka
(rumień,
obrzęk
skóry);
IIo - zostają zniszczone wszystkie warstwy skóry
z
IIIo
-
wyjątkiem
warstwy
rozrodczej
martwica
obejmuje
pełną
(pęcherze);
grubość
skóry;
IVo - martwica obejmuje pełny przekrój narządu lub
sięgająca do kości.
Leczenie: łagodne i stopniowe
ogrzewanie tkanek.
Pierwsza pomoc polega na założeniu jałowego opatrunku.
W warunkach pomocy kwalifikowanej
wykonuje się
wycięcie martwiczo zmienionych tkanek. Jednocześnie w
celu zmniejszenia ryzyka powstania zakrzepicy zalecane
jest podawanie profilaktycznych dawek heparyny.
PRZERWA
5 CZY 10 MINUT?
Raną (vulnus) nazywamy przerwanie ciągłości
tkanek z rozejściem się brzegów, krwawieniem i bólem.
Rany dzielimy na: cięte, kłute, tłuczone, rąbane, szarpane
i kąsane. Szczególne postacie ran: zatruta, płatowa,
przenikająca, postrzałowa. W każdej ranie, niezależnie
od jej rodzaju, wyróżnia się brzegi, ściany i dno.
RANA POSTRZAŁOWA
(VULNUS SCLOPETARIUM)

Odmienności rany postrzałowej:
– posiada najczęściej „wlot” i „wylot”
– otwór wlotowy mniejszy niż wylotowy
Pierwsza
pomoc:
zatamowanie
krwawienia
i założeniu opatrunku. Przy ranach postrzałowych jedną
jego poduszką należy przykryć otwór wlotowy, a drugą wylotowy kanału rany. Zanieczyszczone uszkodzenia
tkanek
wymagają
przemycia
wodnymi
bądź
alkoholowymi antyseptykami, a obecność ciał obcych ich usunięcia. Postępowanie chirurgiczne polega na
zaopatrzeniu krwawienia, wycięciu zakażonych bądź
zmiażdżonych brzegów rany i jej zeszyciu.
Rany postrzałowe- postępowanie
przedszpitalne i wczesnoszpitalne
Na miejscu wypadku: prowizoryczne
opatrzenie rany- dezynfekcja, sterylny
opatrunek, zahamowanie ewentualnego
krwawienia, „bezpieczny” transport do
szpitala
 w szpitalu: ocena stanu ogólnego
pacjenta, ocena skutków doznanej ranyuszkodzenia narządów, układów
(diagnostyka: rewizja rany, badania
biochemiczne, RTG, USG, CT, NMR).

Zespół zgniecenia i zmiażdżenia (crush syndrome) występuje u poszkodowanych w wyniku przygniecenia
ziemią, gruzem czy tępymi przedmiotami. Kliniczne
objawy tego zespołu występują dopiero w pewnym
odstępie czasu od chwili zadziałania urazu. W obrazie
przedmiotowym,
zadawalający,
stan
szybko
poszkodowanego
ulega
początkowo
pogorszeniu,
wystąpienia objawów wstrząsu urazowego.
aż
do
Zmiany
niedokrwionych
miejscowe:
kończyn,
narastający
martwicze
obrzęk
pęcherze
wypełnione płynem surowiczym, ból, ograniczenie lub
nawet zniesienie ruchomości kończyn. Po upływie 1 do 3
dni od urazu pojawiają się objawy niewydolności
wielonarządowej, z dominującą rolą nerek (początkowo
oliguria, a następnie anuria), następnie wątroby i płuc
(ARDS). Śmiertelność wśród tych chorych sięga 60%.
Postępowanie lecznicze – przyczynowe i objawowe.
Zespół zmiażdżenia ( crush
syndrome)
Do krwiobiegu uwalnia się mioglobina, która
następnie przedostaje się
do
cewek
nerkowych, w których wywołuje zmiany
zwyrodnieniowe oraz martwicę komórek
nabłonka.
POWSTAJE: ostra niezapalna
niewydolność nerek
(dawniej zespół dolnego nefronu).
LECZENIE: dializoterapia
OBRAŻENIA KLATKI PIERSIOWEJ
 Na miejscu wypadku lekarz powinien przede
wszystkim podjąć działania mające na celu:
 -usunięciu zaburzeń bezpośrednio
zagrażających życiu
 -zapobieganiu powstania wstrząsu
 Na miejscu wypadku można więc stwierdzić i
usunąć:
 1-brak oddechu
 2-zaburzenia oddechu u chorego
nieprzytomnego, wynikające z niedrożności
dróg oddechowych (np. zapadanie się języka)
 3-ostrą duszność u chorego przytomnego np.
Postępowanie na miejscu wypadku






1-sztuczne oddychanie usta-usta, ambu,
respirator
2-uniesienie żuchwy, odgięcie głowy ku tyłowi
(uwaga- złamanie kręgosłupa)
3-stabilizacja żeber rękami z jednoczesnym
nakłonieniem chorego do kaszlu
odma zamknięta nie wymaga intensywnych
działań na miejscu wypadku
odma otwarta- zamknąć
odma wentylowa nakłucie opłucnej igłą
WIOTKA KLATKA PIERSIOWA

Złamanie wielu żeber lub też tzw.
okienkowe mogą powodować
patologiczną ruchomość klatki
piersiowej i ciężkie zaburzenia
oddychania. Powstaje tzw. wiotka
klatka piersiowa i ta wiotka część
ściany klatki piersiowej podlega
tzw. ruchom opacznym.
Odma
opłucnowa
(pneumothorax)
–
obecność
powietrza lub gazu w jamie opłucnej. Przyczyny:
przerwanie ciągłości ścian w jakimkolwiek miejscu
układu oddechowego (np. pęknięcie płuca, oskrzeli,
tchawicy), przedziurawienia przełyku lub ściany klatki
piersiowej, czy też może to być gaz uwolniony
w przebiegu przemian chemicznych drobnoustrojów
rozwijających się w samej jamie opłucnej. W zależności
od etiologii odmę dzielimy na: samoistną, pourazową
i jatrogenną.
ODMA URAZOWA
OPŁUCNEJ





OBJAWY ODMY:
odgłos opukowy bębenkowy
brak szmeru oddechowego
wzmożone drżenie piersiowe
RTG- decyduje o rozpoznaniu
ODMA ZASTAWKOWA

OBJAWY:
– ból i szybko narastająca duszność
– wdechowe ustawienie „chorej” połowy klatki
piersiowej
– wysoki odgłos opukowy
– zniesienie szmeru oddechowego
– poszerzenie żył szyjnych
– duszność, sinica, wstrząs
Rodzaje odmy:
1. otwarta – uraz działający na ścianę klatki piersiowej
powoduje ranę drążącą do jamy opłucnej. Po stronie
rany dochodzi do zapadnięcia płuca oraz rytmicznego
przemieszczania się śródpiersia, synchronicznego
z akcją oddechową (tzw. trzepotanie śródpiersia).
Pierwsza pomoc polega na założeniu szczelnego,
nieprzepuszczającego
powietrza
opatrunku
zamykającego ubytek w powłokach klatki piersiowej,
przekształcającego odmę otwartą w zamkniętą.
Ostateczne
operacyjnym
z
leczenie
rany
następowym
polega
powłok
na
zamknięciu
klatki
piersiowej,
kilkudniowym
opłucnej w celu rozprężenia płuca.
drenażem
jamy
2. zastawkowa – określana niekiedy mianem „odmy
duszącej” lub odmyz nadciśnieniem – powstaje wówczas,
gdy wskutek wytworzenia mechanizmu zastawkowego,
powietrze przedostaje się w okresie wdechu do jamy
opłucnej, lecz przy wydechu nie może jej opuścić.
Wynikiem tego jest stały i postępujący wzrost ciśnienia
w jamie opłucnej, zapadnięcie płuca, skrajne
przemieszczenie śródpiersia w stronę zdrową i związane z
tym znaczne upośledzenie wymiany gazowej w zdrowym
płucu. Najczęstszą przyczyną odmy zastawkowej jest
przerwanie ciągłości tkanki płucnej lub drobnych czy
średnich oskrzeli bez towarzyszącej rany powłok.
Obraz kliniczny: silna duszność, pozycja stojąca
z uruchomieniem dodatkowych mięśni oddechowych,
sinica,
występuje
wygładzenie
międzyżebrzy,
powłóczenie
chorą
połową
klatki
piersiowej,
przemieszczenie tchawicy ku stronie zdrowej, nad całym
obszarem odmy występuje odgłos opukowy bębenkowy,
brak stłumienia serca oraz szmerów oddechowych.
Znaczne przemieszczenie narządów śródpiersia objawia
się tym, że uderzenie koniuszka serca jest najlepiej
słyszalne w linii pachowej po stronie zdrowej. W celu
doraźnego opanowania odmy należy wkłuć grubą igłę
punkcyjną z założonym na wolny koniec gumowym
palcem od rękawiczki, przedziurawionym w szczycie,
w II międzyżebrzu od przodu w linii środkowoobojczykowej.
W warunkach szpitalnych zakłada się do komory
odmowej drenaż ssący, lub przynajmniej podwodny. W
przypadku nie rozprężania się płuca i podejrzenia
przetoki
torakotomię
płucnego.
należy
wykonać
uszkodzonego
miąższu
oskrzelowo-opłucnowej
z
resekcją
3. zamknięta – najłagodniejsza odmiana odmy
pourazowej. Dochodzi do niej wskutek drobnego
uszkodzenia miąższu płucnego z następczym przeciekiem
powietrza do jamy opłucnej, który jednak szybko ustaje.
Miewa często charakter odmy płaszczowej, a zależnie od
zrostów podstawnej lub szczytowej. Brak zazwyczaj
wyraźniejszych objawów upośledzenia
czynności
oddechowej. Rozpoznanie najczęściej zostaje ustalone na
podstawie badania radiologicznego
Leczenie
może
zachowawcze
oddechowa),
być
(reżim
zwłaszcza
w
początkowym
łóżkowy,
gdy
komora
okresie
gimnastyka
odmy
jest
niewielka (do 15 % objętości płuca, lub do 2 cm
szerokości od ściany klatki piersiowej). Przy większej
komorze odmowej, lub też gdy odma nie wykazuje
skłonności do zmniejszania się należy wykonać
powtarzane nakłucia lub drenaż i odessać powietrze.
Miejsca drenażu:
1. II przestrzeń międzyżebrową w linii środkowoobojczykowej
(w
niektórych
przypadkach
odmy
opłucnowej);
2. V-VIII przestrzeń międzyżebrową w linii pachowej
środkowej (w pozostałych przypadkach);
3. W przypadku ograniczonego zbiornika powietrza lub
płynu miejsce wprowadzenia drenu wyznacza się w
zależności od umiejscowienia zbiornika.
Rodzaj drenu – preferuje się dreny sztywne, o średnicy
28-36F (dla dorosłych) i 2-26 F (dla dzieci), stosuje się
również dreny gumowe lub lateksowe z wyciętymi
bocznymi otworami w ścianie.
Systemy butli drenażowych:
1. systemy drenażu biernego (grawitacyjnego):
a. system jednobutlowy – koniec drenu zanurzony w
jałowej szklanej lub plastykowej butli na głębokość 2
cm pod poziom jałowej wody lub 0,9% roztworu NaCl.
a. system dwubutlowy – krew lub wysięk gromadzi się w
pierwszej butli, a powietrze przepływa do drugiej butli,
w której znajduje się zastawka podwodna; zapewnia to
stały poziom zanurzenia drenu. Dren odpowietrzający w
drugiej butli umożliwia swobodną ucieczkę powietrza
do atmosfery.
a. systemy drenażu ssącego – ssanie zwiększa różnicę
ciśnień między jamą opłucnej, a butlą drenażową dzięki
czynnemu usuwaniu powietrza z butli i wytwarzaniu
w niej ujemnego ciśnienia.
Urządzenia ssące stosowane do drenażu opłucnowego
powinny
mieć
następujące
cechy:
utrzymywanie
podciśnienia w zakresie od 0 do –60 cm H2O, możliwość
uzyskania dużego przepływu (20 l/min przy ciśnieniu –10
cm H2O), zapewnienie stałego ujemnego ciśnienia w
układzie, usuwanie drenowanego powietrza do atmosfery
dzięki drenowi odprowadzającemu, nawet gdy ssanie nie
działa.
Rodzaje:
1. system trójbutlowy;
2. system czterobutlowy – zawiera dodatkową butlę
z
zastawką
trójbutlowym.
wodną
połączoną
Dodatkowa
z
butla
zestawem
zawierająca
odpowietrznik zabezpiecza układ przed wzrostem
ciśnienia powietrza w razie awarii ssania.
Czas trwania drenażu: odma opłucnowa – 3-5 dni od
chwili całkowitego rozprężenia się płuca i ustania
przecieku powietrza przez dren, ropniak opłucnej – 3 dni
od chwili całkowitego ustąpienia wypływu treści ropnej,
przy radiologicznym obrazie rozprężenia płuca, krwiak
jamy opłucnej, stan po torakotomii – dren usuwa się gdy
dobowa objętość drenowanego płynu wyniesie mniej niż
100 ml, nie ma przecieku powietrza i w obrazie
radiologicznym płuco jest całkowicie rozprężone.
Powikłania drenażu opłucnowego: uszkodzenie płuca,
krwawienie z tętnicy międzyżebrowej, uszkodzenie
śledziony,
wątroby,
żołądka,
jednostronny
obrzęk
gwałtownie rozprężającego się płuca (wysięk powinien
być usuwany stopniowo nie szybciej niż 1 litr w ciągu
pierwszych 30 min), zakażenie jamy opłucnej.
Tamponada serca – wypływająca z małej rany serca
krew napina worek osierdziowy, powoduje wzrost
ciśnienia w osierdziu, otacza ściskającym płaszczem
serce, upośledza wypełnienie serca przez ograniczenie
rozkurczu, zmniejsza pojemność wyrzutową.
RANA SERCA Z TAMPONADĄ
SERCA
Powstają zaburzenia hemodynamiczne,
polegające na utrudnieniu spływu krwi
żylnej z serca.

OBJAWY:
–spadek RR,
–wzrost ciśnienia żylnego,
–brak lub osłabienie tonów serca,
–wstrząs.
Leczenie:
1. szybkie przetaczanie dużej ilości płynów (elektrolity,
osocze);
2. oznaczenie grupy krwi;
3. nakłucie worka osierdziowego (między wyrostkiem
mieczykowatym, a brzegiem żebra pod kątem 45o ku
górze);
4. przy stałym krwawieniu – torakotomia.
Wskazania do pilnej torakotomii:
1. niemożność odessania krwi z osierdzia;
2. szybkie narastania tamponady po pierwszym nakłuciu
(30 min.);
3. powtórzenie się tamponady po 2-im nakłuciu;
4. narastający krwiak opłucnej;
5. podejrzenie uszkodzenia przełyku, lub lewej kopuły
przepony.
KONIEC !!!
Dziękuję bardzo za uwagę.