Urazy klatki piersiowej

Urazy klatki piersiowej
Przyczyny poważnych obrażeń klatki
piersiowej
•
•
•
•
•
•
Wypadki komunikacyjne
Upadki z wysokości
Postrzały
Przygniecenia
Pchnięcie ostrym narzędziem
Inne mechanizmy
• U połowy chorych z mnogimi obrażeniami ciała
występują towarzyszące urazy klatki piersiowej
• Do 25% zgonów pourazowych dochodzi
w wyniku obrażeń klatki piersiowej.
• 2/3 chorych, którzy mają potencjalnie śmiertelne
obrażenia klatki piersiowej, docierają do izby przyjęć
szpitala żywe i tylko 15% wymaga interwencji
chirurgicznej.
Otwarta odma opłucnowa
Otwarta odma opłucnowa stanowi wynik drążącego urazu klatki piersiowej
i klinicznie manifestuje się jako rana ssąca. Jeśli w klatce piersiowej
znajduje się otwarta rana (szersza niż tchawica lub podobnej szerokości,
jak mały palec chorego), to właśnie przez nią, a nie przez drogi
oddechowe, prowadzi droga najmniejszego oporu dla zasysanego
powietrza. Podczas wchodzenia powietrza do środka słychać odgłosy
ssania, podczas wydostawania się powietrza na zewnątrz – widać bąbelki.
Następuje niedotlenienie na skutek zaburzonej wentylacji.
Postępowanie w przypadku odmy
otwartej
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Zapewnić drożność dróg oddechowych.
Szybko zamknąć otwartą ranę klatki piersiowej w jakikolwiek dostępny
sposób (łyżka defibrylatora, nawazelinowana gaza, gumowa rękawiczka
czy kawałka folii). Założenie szczelnego opatrunku grozi przekształceniem
odmy otwartej w prężną. Aby tego uniknąć, należy zakleić opatrunek
plastrem jedynie z trzech stron (powietrze może swobodnie wydostać się
z klatki piersiowej, a nie będzie zasysane do środka).
Podać tlen.
Założyć grube wkłucie dożylne.
Monitorować czynność serca i osłuchać tony serca w celu porównania
później.
Monitorować utlenowanie krwi za pomocą pulsoksymetru.
Przetransportować niezwłocznie do właściwego szpitala.
Poinformować koordynatora medycznego.
Wiotka klatka piersiowa
Powstaje w wyniku złamania co najmniej
trzech sąsiednich żeber, gdy każde z nich
złamane jest co najmniej w dwóch miejscach.
Wynikiem takich złamań jest powstanie fragmentu
ściany klatki piersiowej, który nie pozostaje w ciągłości
z resztą jej rusztowania. Wyróżnia się typ boczny lub
przedni wiotkiej klatki piersiowej (wyłamanie mostka).
Wyłamany fragment u chorego oddychającego
spontanicznie porusza się paradoksalnie w stosunku do
reszty klatki piersiowej. Siła potrzebna do
spowodowania tego typu obrażeń powoduje również
stłuczenie tkanki płuca leżącego pod wyłamanym
fragmentem (niedotlenienie). Istnieje duże ryzyko
powstania odmy lub krwiaka opłucnej. W przypadku
wyłamania dużego fragmentu ściany chory może mieć
poważne zaburzenia oddychania i małą objętość
oddechową, a zatem będzie potrzebował wspomagania
wentylacji i intubacji tchawicy.
Patofizjologia wiotkiej klatki piersiowej
Ruchy paradoksalne
Postępowanie z chorym z wiotką
klatką piersiową
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Udrożnić drogi oddechowe.
Wspomagać wentylację.
Podać tlen w dużym przepływie, zaintubować w razie potrzeby.
Początkowo ustabilizować wyłamany fragment ręcznie, potem grubym
opatrunkiem. Utrzymywanie ręcznego ucisku na ścianę klatki piersiowej podczas
przekładania chorego na nosze może utrudniać lub uniemożliwiać utrzymanie
unieruchomionego kręgosłupa przy przenoszeniu.
„Załaduj i jedź”.
W przypadku występowania objawów wstrząsu należy uważać, by nie przeciążyć
układu krążenia płynami, ponieważ nasili to hipoksemię.
Rozważyć wykonanie wczesnej intubacji w celu wentylacji dodatnim ciśnieniem.
Jeśli to możliwe, można zastosować ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach
oddechowych (CPAP).
Monitorować utlenowanie za pomocą pulsoksymetru oraz stężenie CO2 w
powietrzu wydechowym za pomocą kapnografu (jeśli jest dostępny).
Niezwłocznie przetransportować chorego do odpowiedniego szpitala i wcześnie
powiadomić koordynatora medycznego.
Odma prężna
Odma prężna powstaje w wyniku urazu tępego
lub przenikającego, jeśli dojdzie do powstania
mechanizmu zastawkowego. Powietrze może
dostać się do jamy opłucnej, ale nie może
swobodnie się stamtąd wydostać. Powoduje to
zapadnięcie się płuca po stronie odmy. W miarę
wzrostu ciśnienia w jamie opłucnej następuje
przesunięcie śródpiersia na przeciwną stronę,
zagięcie się żyły głównej dolnej oraz górnej i
zmniejszenie napływu krwi do serca. Przesunięcie
tchawicy i śródpiersia na stronę przeciwną do
odmy spowoduje zaburzenie wentylacji także w
zdrowym płucu, choć następuje to późno.
Klinicznie u chorego z odmą prężną stwierdza się:
•
•
•
•
•
Duszność
Niepokój
Przyspieszony oddech
Poszerzenie żył szyjnych
Może również wystąpić przesunięcie tchawicy w
stronę przeciwną do urazu
• Ściszenie szmerów oddechowych
• Bębenkowy wypuk po stronie odmy.
• Na koniec rozwija się wstrząs i hipotonia
Pogorszenie się podatności płuc (zwiększenie
oporów w drogach oddechowych wyczuwalne
jako utrudnienie zgniatania worka samo
rozprężalnego) podczas wentylacji
zaintubowanego chorego zawsze powinno
nasuwać podejrzenie odmy prężnej. Chorzy
zaintubowani z POChP lub astmą w wywiadzie
są szczególnie narażeni na powstanie odmy
prężnej w wyniku działania dodatniego
ciśnienia podczas wentylacji.
Postępowanie w odmie prężnej
1.
2.
3.
a)
b)
c)
4.
5.
Udrożnić drogi oddechowe.
Podać tlen w dużym przepływie.
Odbarczyć odmę, jeśli są ku temu wskazania. Świadczyć będzie o
tym stwierdzenie co najmniej dwóch z wymienionych poniżej
objawów:
Niewydolności oddechowej i sinicy
Zaniku tętna na tętnicy promieniowej (rozwinięty wstrząs)
Pogarszający się stan świadomości
„Załaduj i jedź”.
Niezwłocznie przetransportować do odpowiedniego szpitala i
powiadomić wcześnie koordynatora medycznego.
Jeśli ratownik nie jest upoważniony do odbarczania odmy prężnej,
chorego należy jak najszybciej przewieźć do szpitala, gdzie będzie można
wykonać ten zabieg. W szpitalu konieczne będzie założenie drenażu
ssącego do klatki piersiowej. Odbarczenie odmy prężnej za pomocą igły
jest rozwiązaniem tymczasowym, ale ratującym życie.
Masywne krwawienie do jamy
opłucnej
Obecność wolnej krwi w jamie opłucnej określa
się mianem krwiaka opłucnej. Mówimy o tym,
kiedy ono przekracza 1500ml krwi (50%
pojemności na jedną stronę). Masywne
krwawienie do jamy opłucnej częściej stanowi
wynik urazu przenikającego niż tępego, ale każdy
duży uraz może spowodować przerwanie dużego
naczynia płucnego lub systemowego. W miarę
gromadzenia się krwi płuco po stronie
krwawienia jest uciskane. Postępująca utrata krwi
komplikuje niedotlenienie.
Objawy krwawienia do jamy opłucnej wynikają z
postępującej hipowolemii i zaburzeń oddychania.
Ciśnienie krwi obniża się z powodu utraty krwi i
uciśnięcia serca oraz dużych naczyń. Pobudzenie i
niepokój pojawiają się w wyniku hipowolemii i
niedotlenienia. Do obrazu klinicznego mogą się
dołączyć objawy wstrząsu hipowolemicznego.
Żyły szyjne są zwykle zapadnięte, choć w
nielicznych przypadkach mogą być poszerzone z
powodu ucisku na śródpiersie. Do całości należy
dodać ściszenie szmerów oddechowych i
stłumiony odgłos opukowy po stronie krwiaka.
Postępowanie w przypadku
masywnego krwiaka do opłucnej
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Udrożnić drogi oddechowe.
Podać tlen w dużym przepływie.
„Załaduj i jedź”.
Powiadomić koordynatora medycznego.
Leczyć wstrząs. Po założeniu dostępu do żyły podczas transportu
wypełnić ostrożnie łożysko naczyniowe. Należy dążyć do
utrzymania ciśnienia tętniczego wystarczającego do zachowania
przepływu obwodowego (ciśnienie skurczowe 90 – 100 mm Hg).
Choć głównym problemem jest wstrząs krwotoczny, tzn. wzrost
ciśnienia krwi zwiększy dynamikę krwawienia.
Uważnie obserwować chorego, aby nie przeoczyć rozwoju krwiaka
opłucnej z odmą prężną. W takim przypadku konieczne będzie
odbarczenie odmy w trybie pilnym.
Tamponada serca
Powstaje zwykle w wyniku urazów
penetrujących. Worek osierdziowy jest
nieelastyczną błoną otaczającą serce. Jeżeli w
wyniku urazu serca krew szybko gromadzi się
pomiędzy sercem a osierdziem, pojawia się
ucisk na komory serca. Nawet niewielka ilość
krwi może zmniejszać wypełnianie komór. W
miarę postępującego ucisku komory gorzej
napełniają się krwią i zmniejsza się rzut serca.
Rozpoznanie klasycznie opiera się na triadzie objawów
(triada Becka):
• Hipotonii
• Poszerzeniu żył szyjnych
• Ściszenie tonów serca
Innym objawem nasuwającym podejrzenie tamponady
serca jest paradoksalne tętno, tj. zanikanie tętna
obwodowego podczas wykonywania przez chorego
wdechu. Na miejscu wypadku należy różnicować
tamponadę serca z odmą prężną. Chory z tamponadą
serca będzie w stanie wstrząsu, z tchawicą w linii
środkowej i symetrycznym szmerem pęcherzykowym,
chyba że tamponadzie towarzyszy odma lub krwiak
opłucnej.
Postępowanie w przypadku
tamponady serca
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Udrożnić drogi oddechowe.
Podać tlen w dużym przepływie.
„Załaduj i jedź”.
Niezwłocznie przetransportować chorego do odpowiedniego
szpitala oraz wcześnie powiadomić koordynatora medycznego.
Wcześnie podłączyć kardiomonitor, zwłaszcza jeśli chory zgłasza
ból lub ma niemiarowy rytm.
Leczyć wstrząs. Dożylne podawanie krystaloidów (podczas
transportu) może zwiększyć wypełnienie komór, a tym samym rzut
serca. Ponieważ chory może dodatkowo krwawić do klatki
piersiowej, należy podawać tylko tyle płynów, aby utrzymać tętno
obwodowe (ciśnienie skurczowe 90 – 100 mm Hg).
Leczyć zaburzenia rytmu serca, jeśli występują.
Obserwować chorego pod kątem wystąpienia innych ciężkich
obrażeń, łącznie z krwawieniem do opłucnej i odmą opłucnową.
Stłuczenie serca
Jest to potencjalnie śmiertelne obrażenie powstające w wyniku
urazu tępego. Uderzenie w przednią ścianę klatki piersiowej jest
przekazywane przez mostek na serce, które leży bezpośrednio za
nim. Obrażenia powstające w takim mechanizmie to:
• Pęknięcie zastawki
• Tamponada serca
• Pęknięcie serca
Najczęściej jednak dochodzi do stłuczenia mięśnia sercowego w
obrębie prawego przedsionka i prawej komory. Objawy stłuczenia
serca są podobne do objawów zawału serca: ból w klatce
piersiowej, zaburzenia rytmu serca lub wstrząs kardiogenny
(rzadko). U wszystkich poszkodowanych z tępymi obrażeniami
przedniej ściany klatki piersiowej należy zakładać stłuczenie serca.
Leczenie jest takie samo jak w przypadku tamponady serca.
Postępowanie w przypadku stłuczenia
serca
•
•
•
•
•
zapewnić drożność dróg oddechowych
podać tlen
zabezpieczyć układ krążenia
monitorować rytm serca
leczyć zaburzenia rytmu serca
Dziękuję za uwagę