7 Specyficzne zakażenia szpitalne na oddziale intensywnej terapii

210
7 Specyficzne zakażenia szpitalne na oddziale intensywnej terapii
Tabela 7.48 Empiryczna antybiotykoterapia ropniaka opłucnej
Typowe patogeny
(w 1/3 przypadków kilka bakterii)
7
Pozaszpitalne
Szpitalne
Infekcje mieszane
(Gram-dodatnie,
Gram-ujemne, beztlenowe)
Często:
• Streptococcus spp.
• Enterobacteriacae
• Staphylococcus spp.
• Mycobacterium tuberculosis
• Haemophilus influenzae
• Beztlenowce
• Pseudomonas spp.
Infekcje mieszane
(Gram-dodatnie,
Gram-ujemne,
beztlenowe)
Często:
• Streptococcus
spp.
• Enterobacteriacae
• Staphylococcus
aureus
• Pseudomonas
spp.
• Bacteroides spp.
• Wzrastający odsetek szczepów
opornych!
• Częściej MRSA
Zalecane le- aminopenicylina +
czenie
inhibitor β-laktamaz
(Augmentin®,
Unasyn®)
• ceftriakson + metronidazol (Biotrakson® + Metronidazol 0,5% Polpharma®)
• moksyfloksacyna
(Avelox®) przy podejrzeniu Pseudomonas spp.
• cyprofloksacyna +
metronidazol (Ciprobay® + metronidazol 0,5%
Polpharma®)
• Piperacylina +
tazobaktam
(Tazocin®)
• ceftazydym +
metronidazol
(Fortum® + Metronidazol 0,5%
Polpharma®)
• Karbapanemy
(Meronem®)
Przy wysokim odsetku ESBL preferowane karbapenemy
W razie podejrzenia MRSA: + wankomycyna lub linezolid (Zyvoxid®)
Czas terapii 14–21 dni
zrostów, oczyszczeniu jamy ropnia i ewentualnie
dekortykacji († tab. 7.49). Leczenie fibrynolityczne
nie jest zalecane u wszystkich (należy wkroplić do
jamy ok. 200 000 j.m. streptokinazy w 100 ml NaCl,
po 4 h odłączyć drenaż opłucnej na maksymalnie 3
dni). We wszystkich stadiach konieczna jest równoczesna antybiotykoterapia.
Tabela 7.49 Chirurgiczne leczenia ropniaków opłucnej [1]
Stadium I
założenie drenażu ssącego jamy opłucnej
(28 F)
Stadium II
dwukomorowy zestaw do drenażu ssącego i do 4 płukań/dobę NaCl (500–1000
ml/płukanie), ewentualnie VATS z płukaniem i przerwaniem przegród
Stadium III
Dekortykacja, torakoplastyka, fenestracja
komory ropniaka, uszczelnienie miąższu
płuca (VATS, torakotomia)
Czas trwania terapii i nadzór
Zalecany czas terapii pacjentów z ropniakiem opłucnej wynosi 10–14 dni w przypadku zakażeń pozaszpitalnych i 14–21 dni w przypadku zakażeń szpitalnych.
Brak spadku temperatury, brak normalizacji parametrów zapalnych i brak poprawy klinicznej
w przebiegu choroby wskazują, że leczenie jest niewystarczające (ewentualnie potrzebna jest dekortykacja). Przebieg zakażenia powinien być przede
wszystkim monitorowany klinicznie i laboratoryjnie. W przypadku dobrej odpowiedzi na leczenie
w ciągu kilku dni wartości CRP, PCT, temperatury
i leukocytozy powinny wrócić do normy. Jeżeli pogorsza się funkcja płuc, to w celu wykrycia powikłań
(odmy opłucnowej itp.) ewentualnie potwierdzenia
poprawy wykonuje się RTG klatki piersiowej. Wysięk w opłucnej można dobrze zobrazować za pomocą USG. Przed (ponownym) zabiegiem chirurgicznym należy wykonać TK klatki piersiowej, aby
dokładnie zlokalizować otorbioną przestrzeń oraz
ocenić inne zmiany patologiczne w płucach.
PIŚMIENNICTWO
1 Klopp M, Pfannschmidt J, Dienemann H. Behandlung
des Pleuraempyems. Chirurg 2008; 79: 83–96
2 Muers MF. Streptokinase for empyema. Lancet 1997;
349: 1491–1492
3 Andrews NC, Shaw RR, Wilson NJ, Webb WR. Management of nontuberculous empyema. A statement of the
ATS subcomittee on surgery. 1962 Am Rev Respir Dis;
85: 935–936