Załączniki do SIWZ.

Załącznik nr 2 do SIWZ
wzór
………………………..
(Pieczęć Wykonawcy)
OŚWIADCZENIE
O SPEŁNIENIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU
art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych
Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na świadczenie
usługi telefonii komórkowej i usługi bezprzewodowej transmisji danych wraz z dostawą
telefonów komórkowych, modemów, routerów i innych akcesoriów do ich świadczenia – znak
sprawy nr 8/ZP/2013
w imieniu:
…………………………………………………………………………….…………………
…
(pełna nazwa Wykonawcy)
oświadczamy, że na dzień składania ofert spełniamy warunki dotyczące:
- posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli
przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania,
- posiadania wiedzy i doświadczenia,
- dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi
do wykonania zamówienia,
- sytuacji ekonomicznej i finansowej
………………………………………
(data, imię i nazwisko oraz podpis
upoważnionego
przedstawiciela
Wykonawcy)
Strona 1 z 8
Załącznik nr 3 do SIWZ
wzór
………………………..
(Pieczęć Wykonawcy)
OŚWIADCZENIE
Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na świadczenie
usługi telefonii komórkowej i usługi bezprzewodowej transmisji danych wraz z dostawą
telefonów komórkowych, modemów, routerów i innych akcesoriów do ich świadczenia– znak
sprawy nr 8/ZP/2013
w imieniu:
…………………………………………………………………………….…………………
…
(pełna nazwa Wykonawcy)
oświadczamy, że na dzień składania ofert brak jest podstaw do wykluczenia
z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy.
………………………………………..
(data, imię i nazwisko oraz podpis
upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy)
Strona 2 z 8
Załącznik nr 4a do SIWZ
wzór
………………………..
(Pieczęć Wykonawcy)
LISTA PODMIOTÓW NALEŻĄCYCH DO GRUPY KAPITAŁOWEJ
Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na świadczenie
usługi telefonii komórkowej i usługi bezprzewodowej transmisji danych wraz z dostawą
telefonów komórkowych, modemów, routerów i innych akcesoriów do ich świadczenia – znak
sprawy nr 8/ZP/2013
oświadczam/my, że należę/my do grupy kapitałowej (w rozumieniu ustawy z dnia
16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U. Nr 50, poz. 331 z późn. zm.),
w skład której wchodzą następujące podmioty:
1. …………………………………………………………………...........................................................
2. .....................................................................................................................................................
…………………………………………..
(data, imię i nazwisko oraz podpis
upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy)
Strona 3 z 8
Załącznik nr 4b do SIWZ
wzór
………………………..
(Pieczęć Wykonawcy)
INFORMACJA O BRAKU PRZYNALEŻNOŚCI DO GRUPY KAPITAŁOWEJ
Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na świadczenie
usługi telefonii komórkowej i usługi bezprzewodowej transmisji danych wraz z dostawą
telefonów komórkowych, modemów, routerów i innych akcesoriów do ich świadczenia – znak
sprawy nr 8/ZP/2013
oświadczam/my, że nie należę/my do grupy kapitałowej (w rozumieniu ustawy z dnia
16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U. Nr 50, poz. 331 z późn. zm.).
…………………………………………..
(data, imię i nazwisko oraz podpis
upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy)
Strona 4 z 8
Załącznik nr 5 do SIWZ
wzór
OFERTA
(formularz ofertowy)
Nazwa i adres Wykonawcy:
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
NIP .................................................... REGON ............................................................
Adres, na który Zamawiający powinien przesyłać ewentualną korespondencję:
......................................................................................................................................
Osoba wyznaczona do kontaktów z Zamawiającym:
......................................................................................................................................
Numer telefonu:.............................................
Numer faksu...................................................
e-mail .............................................................
W odpowiedzi na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym składamy niniejszą ofertę na
świadczenie usługi telefonii komórkowej i usługi bezprzewodowej transmisji danych wraz z
dostawą telefonów komórkowych, modemów, routerów i innych akcesoriów do ich
świadczenia– znak sprawy nr 8/ZP/2013 oferując wykonanie przedmiotu zamówienia za
CENĘ OFERTOWĄ, obliczoną zgodnie z kalkulacją podaną w Formularzu cenowym
(załącznik nr 6 do SIWZ):
CENA OFERTY BRUTTO………………………………………………………zł
(słownie ……………………………………………………………………..……............................zł)
Część zamówienia, której wykonanie zamierzamy powierzyć podwykonawcy/com
obejmuje (jeżeli dotyczy):
................................................................................................................................
1. OŚWIADCZAMY, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia
i uznajemy się za związanych określonymi w niej postanowieniami
i zasadami postępowania.
2. ZOBOWIĄZUJEMY SIĘ do wykonywania zamówienia w terminie określonym w Rozdziale V
SIWZ.
3. AKCEPTUJEMY warunki płatności określone przez Zamawiającego we wzorze Umowy.
4. UWAŻAMY SIĘ za związanych niniejszą ofertą przez czas wskazany w Specyfikacji Istotnych
Warunków Zamówienia, tj. przez okres 30 dni uwzględniając, że termin składania ofert jest
pierwszym dniem biegu terminu.
5. OŚWIADCZAMY, że zapoznaliśmy się z postanowieniami Umowy, określonymi w
Specyfikacji
Istotnych
Warunków
Zamówienia
i
zobowiązujemy
się,
w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy zgodnej z niniejszą ofertą, na warunkach
Strona 5 z 8
określonych w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, w miejscu i terminie
wyznaczonym przez Zamawiającego.
Oferta została złożona na ……. parafowanych i kolejno ponumerowanych stronach.
Do oferty dołączono następujące załączniki:
Załącznik nr 1 – Oświadczenie o spełnianiu warunków,
Załącznik nr 2 – Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia z postępowania,
Załącznik nr 3a –Listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej, (jeżeli dotyczy)
Załącznik nr 3b –Informację, o tym, że wykonawca nie należy do grupy kapitałowej, (jeżeli
dotyczy)
Załącznik nr 4 – Formularz cenowy,
Załącznik nr 5 – Formularz sprzętowy,
Załącznik nr 6 – ………………………………………………………………………………
………………..............................................................
(data, imię i nazwisko oraz podpis
upoważnionego przedstawiciela
Wykonawcy)
Strona 6 z 8
Załącznik nr 6 do SIWZ
Wzór
Formularz cenowy
Dotyczy:
postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na świadczenie usługi telefonii komórkowej i usługi bezprzewodowej transmisji
danych wraz z dostawą telefonów komórkowych, modemów, routerów i innych akcesoriów do ich świadczenia – znak sprawy nr 8/ZP/2013
Cena
Podatek
Cena
Wartość
jednostko
VAT
jednostkowa
całkowita
Lp
Rodzaj świadczenia
Ilość sztuk
wa
netto*
[%]
brutto
brutto
.
[zł]
[zł]
[zł]
(3+4)
1
5.
2
Pakiet głosowy typu A minimum 350 minut
miesięcznie
Pakiet głosowy typu B minimum 200 minut
miesięcznie **
Pakiet dostępu do Internetu typu C wielkości
minimum 6 GB miesięcznie ***
Pakiet dostępu do Internetu typu D wielkości
minimum 25 GB miesięcznie
Cena za telefon komórkowy****
6.
Cena za modem do transmisji danych
7.
Cena za router do transmisji danych
1.
2.
3.
4.
3
4
5
(5x6)
6
7
34
40
40
15
74
45
10
CENA OFERTOWA BRUTTO
(Suma wartości całkowitej brutto)
*Zamawiający w przypadku telefonów komórkowych, modemów i routerów zastrzega sobie cenę maksymalną nie większą niż 1,00 zł netto.
**Zamawiający zastrzega sobie możliwość zwiększenie ilości pakietów typu B o 15 sztuk z zachowaniem ceny jednostkowej podanej w niniejszym formularzu,
***Zamawiający zastrzega sobie możliwość zwiększenie ilości pakietów typu C o 10 sztuk z zachowaniem ceny jednostkowej podanej w niniejszym formularzu,
****Zamawiający zastrzega sobie możliwość zwiększenie ilości telefonów komórkowych o 15 sztuk z zachowaniem ceny jednostkowej
w niniejszym formularzu.
podanej
………………................................................................
(data, imię i nazwisko oraz podpis
upoważnionego
przedstawiciela
Wykonawcy
Strona 7 z 8
Załącznik nr 7 do SIWZ
Wzór
Formularz sprzętowy
Dotyczy:
postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na świadczenie usługi telefonii komórkowej i usługi bezprzewodowej transmisji
danych wraz z dostawą telefonów komórkowych, modemów, routerów i innych akcesoriów do ich świadczenia – znak sprawy nr 8/ZP/2013
Lp.
Nazwa sprzętu*
1
2
Ilość sztuk
3
74***
Producent
Model
4
1……………..................................
2………………………………......
3……………..................................
5
1…………….............................
2……………………………….
3…………….............................
1.
Telefon komórkowy**
2.
Modem do transmisji danych
45
1…………………………………..
1………………………………
3.
Router do transmisji danych
10
1……..……………………………
1………………………………
*Wykonawca zaoferuje sprzęt zgodnie z minimalnymi wymagania określonymi w Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia stanowiącym Załącznik nr 1 do SIWZ,
**Zamawiający wymaga, aby Wykonawca wskazał do wyboru minimum trzy modele telefonów komórkowych, minimum dwóch producentów.
***Zamawiający zastrzega sobie możliwość zwiększenie ilości telefonów komórkowych o 15 sztuk.
………………..............................................................
(data, imię i nazwisko oraz podpis
upoważnionego
przedstawiciela
Wykonawcy
Strona 8 z 8