Załącznik nr 2 do SIWZ wzór ……………………….. (Pieczęć

Załącznik nr 2 do SIWZ
wzór
………………………..
(Pieczęć Wykonawcy)
OŚWIADCZENIE
O SPEŁNIENIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU
art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych
Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na świadczenie
usługi telefonii komórkowej i usługi bezprzewodowej transmisji danych wraz z dostawą
telefonów komórkowych, routerów i innych akcesoriów do ich świadczenia – znak sprawy nr
2/ZP/2015
w imieniu:
…………………………………………………………………………….…………………
(pełna nazwa Wykonawcy)
oświadczamy, że na dzień składania ofert spełniamy warunki dotyczące:
- posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli
przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania,
- posiadania wiedzy i doświadczenia,
- dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi
do wykonania zamówienia,
- sytuacji ekonomicznej i finansowej
…........……………………………………
(data, imię i nazwisko oraz podpis
upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy)
Strona 1 z 9
Załącznik nr 3 do SIWZ po zmianach
wzór
………………………..
(Pieczęć Wykonawcy)
OŚWIADCZENIE
Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na świadczenie
usługi telefonii komórkowej i usługi bezprzewodowej transmisji danych wraz z dostawą
telefonów komórkowych, routerów i innych akcesoriów do ich świadczenia– znak sprawy nr
2/ZP/2015
w imieniu:
…………………………………………………………………………….…………………
(pełna nazwa Wykonawcy)
oświadczamy, że na dzień składania ofert brak jest podstaw do wykluczenia
z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy.
………………………………………..
(data, imię i nazwisko oraz podpis
upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy)
Strona 2 z 9
Załącznik nr 4a do SIWZ po zmianach
wzór
………………………..
(Pieczęć Wykonawcy)
LISTA PODMIOTÓW NALEŻĄCYCH DO GRUPY KAPITAŁOWEJ
Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na
świadczenie usługi telefonii komórkowej i usługi bezprzewodowej transmisji danych wraz z
dostawą telefonów komórkowych, routerów i innych akcesoriów do ich świadczenia – znak
sprawy nr 2/ZP/2015
w imieniu:
……..…………………………………………………………………………….………………
(pełna nazwa Wykonawcy)
oświadczam/my, że należę/my do grupy kapitałowej (w rozumieniu ustawy z dnia
16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U. Nr 50, poz. 331 z późn. zm.),
w skład której wchodzą następujące podmioty:
1. …………………………………………………………………...........................................................
2. .....................................................................................................................................................
…………………………………………..
(data, imię i nazwisko oraz podpis
upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy)
Strona 3 z 9
Załącznik nr 4b do SIWZ po zmianach
wzór
………………………..
(Pieczęć Wykonawcy)
INFORMACJA O BRAKU PRZYNALEŻNOŚCI DO GRUPY KAPITAŁOWEJ
Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na świadczenie
usługi telefonii komórkowej i usługi bezprzewodowej transmisji danych wraz z dostawą
telefonów komórkowych, routerów i innych akcesoriów do ich świadczenia – znak sprawy nr
2/ZP/2015
oświadczam/my, że nie należę/my do grupy kapitałowej (w rozumieniu ustawy z dnia
16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U. Nr 50, poz. 331 z późn. zm.).
…………………………………………..
(data, imię i nazwisko oraz podpis
upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy)
Strona 4 z 9
Załącznik nr 5 do SIWZ po zmianach
wzór
OFERTA
(formularz ofertowy)
Nazwa i adres Wykonawcy:
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
NIP .................................................... REGON ............................................................
Adres, na który Zamawiający powinien przesyłać ewentualną korespondencję:
......................................................................................................................................
Osoba wyznaczona do kontaktów z Zamawiającym:
......................................................................................................................................
Numer telefonu:.............................................
Numer faksu...................................................
e-mail .............................................................
W odpowiedzi na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym składamy niniejszą ofertę na
świadczenie usługi telefonii komórkowej i usługi bezprzewodowej transmisji danych wraz z
dostawą telefonów komórkowych, routerów i innych akcesoriów do ich świadczenia– znak
sprawy nr 2/ZP/2015 oferując wykonanie przedmiotu zamówienia za CENĘ
OFERTOWĄ, obliczoną zgodnie z kalkulacją podaną w Formularzu cenowym (załącznik
nr 6 do SIWZ):
CENA OFERTY BRUTTO………………………………………………………zł
(słownie ……………………………………………………………………..……............................zł)
OŚWIADCZAMY, że Wykonanie niniejszego zamówienia powierzymy Podwykonawcom
w następującym zakresie (jeśli dotyczy):
................................................................................................................................
(w przypadku kiedy Wykonawca powołuje się na zasoby Podwykonawcy na zasadach określonych w
art. 26 ust. 2b ustawy, w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, o których
mowa w art. 22 ust. 1 ustawy podaje nazwy (firm) Podwykonawców)
1. OŚWIADCZAMY, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia
i uznajemy się za związanych określonymi w niej postanowieniami
i zasadami postępowania.
2. OŚWIADCZAMY, że uzyskaliśmy wszelkie niezbędne informacje do przygotowania
oferty i wykonania zamówienia.
3. ZOBOWIĄZUJEMY SIĘ do wykonywania zamówienia w terminie określonym w Rozdziale V
SIWZ.
4. OŚWIADCZAMY, że cena zawiera wszelkie koszty niezbędne do wykonania zamówienia,
Strona 5 z 9
wynikające wprost z opisu przedmiotu zamówienia, jak również nieujęte
w opisie, a bez których nie można wykonać przedmiotu zamówienia.
5. AKCEPTUJEMY warunki płatności określone przez Zamawiającego we wzorze Umowy.
6. UWAŻAMY SIĘ za związanych niniejszą ofertą przez czas wskazany w Specyfikacji Istotnych
Warunków Zamówienia, tj. przez okres 30 dni uwzględniając, że termin składania ofert jest
pierwszym dniem biegu terminu.
7. OŚWIADCZAMY, że zapoznaliśmy się z postanowieniami Umowy, określonymi w
Specyfikacji
Istotnych
Warunków
Zamówienia
i
zobowiązujemy
się,
w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy zgodnej z niniejszą ofertą, na warunkach
określonych w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, w miejscu i terminie
wyznaczonym przez Zamawiającego.
Oferta została złożona na ……. parafowanych i kolejno ponumerowanych stronach.
Do oferty dołączono następujące załączniki:
Załącznik nr 1 – Oświadczenie o spełnianiu warunków,
Załącznik nr 2 – Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia z postępowania,
Załącznik nr 3a –Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej, (jeżeli dotyczy)
Załącznik nr 3b –Informacja, o tym, że Wykonawca nie należy do grupy kapitałowej, (jeżeli
dotyczy)
Załącznik nr 4 – Formularz cenowy,
Załącznik nr 5 – Formularz sprzętowy,
Załącznik nr 6 – Informacja o powstaniu u Zamawiającego obowiązku podatkowego,
Załącznik nr 7 – ………………………………………………………………………………
………………..............................................................
(data, imię i nazwisko oraz podpis
upoważnionego przedstawiciela
Wykonawcy)
Strona 6 z 9
Załącznik nr 6 do SIWZ
Wzór
Formularz cenowy
Dotyczy:
postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na świadczenie usługi telefonii komórkowej i usługi bezprzewodowej transmisji danych wraz
z dostawą telefonów komórkowych, mobilnych routerów i innych akcesoriów do ich świadczenia – znak sprawy nr 2/ZP/2015
Cena
Podatek VAT
Cena
Wartość
jednostkowa
[%]
jednostkowa
całkowita
Lp.
Rodzaj świadczenia
Ilość sztuk
netto*
brutto
brutto
[zł]
[zł]
[zł]
(3+4)
1
4.
2
Pakiet głosowy typu A minimum 200 minut
miesięcznie**
Pakiet dostępu do Internetu typu B wielkości
minimum 10 GB miesięcznie ***
Pakiet dostępu do Internetu typu C wielkości
minimum 50 GB miesięcznie
Cena za telefon komórkowy****
5.
Cena za mobilny router do transmisji danych
1.
2.
3.
3
4
5
(5x6)
6
7
90
50
10
90
10
CENA OFERTOWA BRUTTO
(Suma wartości całkowitej brutto)
*Zamawiający w przypadku telefonów komórkowych i mobilnych routerów zastrzega sobie cenę maksymalną nie większą niż 1,00 zł netto.
**Zamawiający zastrzega sobie możliwość zwiększenie ilości pakietów typu A o 60 sztuk z zachowaniem ceny jednostkowej podanej w niniejszym formularzu,
***Zamawiający zastrzega sobie możliwość zwiększenie ilości pakietów typu B o 20 sztuk z zachowaniem ceny jednostkowej podanej w niniejszym formularzu,
****Zamawiający zastrzega sobie możliwość zwiększenie ilości telefonów komórkowych o 60 sztuk z zachowaniem ceny
w niniejszym formularzu.
jednostkowej
podanej
………………................................................................
(data, imię i nazwisko oraz podpis upoważnionego
przedstawiciela Wykonawcy
Strona 7 z 9
Załącznik nr 7 do SIWZ
Wzór
Formularz sprzętowy
Dotyczy:
postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na świadczenie usługi telefonii komórkowej i usługi bezprzewodowej transmisji danych wraz
z dostawą telefonów komórkowych, mobilnych routerów i innych akcesoriów do ich świadczenia – znak sprawy nr 2/ZP/2015
Lp.
Nazwa sprzętu*
1
2
1.
Telefon komórkowy**
2.
Mobilny router do transmisji danych
Ilość sztuk
3
90***
10
Producent
Model
4
1……………..................................
2………………………………......
3……………..................................
5
1…………….............................
2……………………………….
3…………….............................
1……..……………………………
1………………………………
*Wykonawca zaoferuje sprzęt zgodnie z minimalnymi wymagania określonymi w Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia stanowiącym Załącznik nr 1 do SIWZ,
**Zamawiający wymaga, aby Wykonawca wskazał do wyboru minimum dwa modele telefonów komórkowych, minimum dwóch producentów.
***Zamawiający zastrzega sobie możliwość zwiększenie ilości telefonów komórkowych o 60 sztuk.
………………..............................................................
(data, imię i nazwisko oraz podpis upoważnionego
przedstawiciela Wykonawcy
Strona 8 z 9
Załącznik nr 9 do SIWZ po zmianach
wzór
………………………..
(Pieczęć Wykonawcy)
ZAŁĄCZNIK NR 6 DO FORMULARZA OFERTOWEGO
INFORMACJA
O POWSTANIU U ZAMAWIAJĄCEGO OBOWIĄZKU PODATKOWEGO
Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na
świadczenie usługi telefonii komórkowej i usługi bezprzewodowej transmisji danych wraz z
dostawą telefonów komórkowych, routerów i innych akcesoriów do ich świadczenia – znak
sprawy nr 2/ZP/2015
w imieniu:
…………………………………………………………………………….……………………..
(pełna nazwa Wykonawcy)
Oświadczamy zgodnie z art. 91 ust. 3a ustawy Pzp, że wybór naszej oferty1:
 nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego, zgodnie
z przepisami o podatku od towarów i usług.
 będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego, zgodnie
z przepisami o podatku od towarów i usług, w zakresie następujących towarów i usług:
Lp.
Nazwa towaru/usługi
Wartość towaru/usługi netto
(bez podatku VAT)
1.
2.
3.
Należy podać nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie
prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego, oraz wskazać ich wartość
bez kwoty podatku.
……………………………………………
(data, imię i nazwisko oraz podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy)
1
Należy zaznaczyć jeden z podanych punktów
Strona 9 z 9