Załącznik nr 1 A do SIWZ - Muzeum II Wojny Światowej

Załącznik nr 5 D do SIWZ
FORMULARZ OFERTOWY
OFERTA
Muzeum II Wojny Światowej
w Gdańsku
Plac Władysława Bartoszewskiego 1
80-862 Gdańsk
W postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego
w trybie przetargu nieograniczonego zgodnie z ustawą z dnia 29 stycznia
2004 r. Prawo zamówień publicznych na:
„ usługi ubezpieczeniowe Muzeum II Wojny Światowej w
Gdańsku”
CZĘŚC IV ZAMÓWIENIA — „Ubezpieczenie ryzyk komunikacyjnych"
Nr sprawy: A.280.4.2017
A. DANE WYKONAWCY:
Osoba upoważniona do reprezentacji Wykonawcy/ów i podpisująca ofertę:
............................................................
Wykonawca/Wykonawcy:
..............................................................
Osoba odpowiedzialna za kontakty z Zamawiającym:
..................................................................................................
Dane teleadresowe, na które należy przekazywać korespondencję związaną
z niniejszym postępowaniem:
Adres……………………………………………………………………………………
e-mail.........................................................................
Telefon/faks………………………………………………………………………….
NIP………………………………………………………………………………………..
REGON………………………………………………………………………………..
Czy wykonawca jest mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim
przedsiębiorstwem*5 ? [] Tak [] Nie
*5 Por. zalecenie Komisji z dnia 6 maja 2003 r. dotyczące definicji mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich
przedsiębiorstw (Dz.U. L 124 z 20.5.2003, s. 36). Te informacje są wymagane wyłącznie do celów statystycznych.
Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma
bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR. Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50
osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR. Średnie przedsiębiorstwa:
przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niż
250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43
milionów EUR.
B. OFEROWANY PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA:
Oferuję usługę: “Ubezpieczenie ryzyk komunikacyjnych”
C. Klauzule, które Wykonawca włącza w zakres ubezpieczenia:
L.p
Nazwa klauzuli
1
Klauzula likwidacyjna OC sprawcy
2
Klauzula wysokości świadczenia NNW
pasażera i kierowcy
3
Klauzula pokrycia kosztów rehabilitacji
4
Klauzula usunięcia szkód w środowisku
5
Klauzula dedykowanego koordynatora
6
Klauzula obrony przed roszczeniami
7
Klauzula rzeczoznawców
8
Wybór oferowanej
klauzuli należy
zaznaczyć w polu
znakiem “x”
Razem wybranych klauzul (proszę wpisać
ilość wybranych klauzul)
D. ŁĄCZNA CENA OFERTOWA:
Niniejszym oferuję realizację przedmiotu zamówienia za ŁĄCZNĄ CENĘ
OFERTOWĄ*:
ŁĄCZNA CENA OFERTOWA BRUTTO PLN
………………………..
* ŁĄCZNA CENA OFERTOWA stanowi całkowite wynagrodzenie Wykonawcy za cały okres
realizacji usługi tj. od 1.08.2017 r. do 31.07.2019 r, uwzględniające wszystkie koszty
związane z realizacją przedmiotu zamówienia zgodnie z niniejszą SIWZ.
E. OŚWIADCZENIA:
1) zamówienie zostanie zrealizowane W terminach określonych W SIWZ oraz
we wzorze umowy, tj. od 01 sierpnia 2017 r. do 31 lipca 2019 r.
2) udzielam gwarancji — nie dotyczy;
3) W cenie naszej oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania
zamówienia;
4) zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia oraz
wzorem umowy i nie wnosimy do nich zastrzeżeń oraz przyjmujemy warunki
w nich zawarte;
5) uważamy się za związanych niniejszą ofertą na okres 30 dni licząc od dnia
otwarcia ofert (włącznie z tym dniem);
F. ZOBOWIĄZANIA W PRZYPADKU PRZYZNANIA ZAMÓWIENIA:
1) zobowiązujemy się do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym
przez Zamawiającego;
2) osobą upoważnioną do kontaktów z Zamawiającym w sprawach
dotyczących realizacji umowy jest
e-mail: …………………..
tel.: ……………………..
G. PODWYKONAWCY:
Podwykonawcom zamierzam powierzyć poniższe części zamówienia (jeżeli
jest
to
wiadome,
należy
podać
również
dane
proponowanych
podwykonawców)
1) ......................................................................
H. SPIS TREŚCI:
Integralną część oferty stanowią następujące dokumenty:
1) formularz cenowy zgodnie z załącznikiem 6A do SIWZ (nie złożenie
wypełnionego formularza będzie traktowane jako złożenie oferty nie
odpowiadającej treści SIWZ co będzie skutkowało odrzuceniem oferty
Wykonawcy na podstawie art.89 ust. 1 pkt 2 ustawy – Prawo
zamówień publicznych)
2) …………………………………………………………………………………………………………………..
Oferta została złożona na .............. kolejno ponumerowanych stronach.
Pieczęć Wykonawcy,
data,
przedstawiciela Wykonawcy
miejscowość
i
podpis
upoważnionego