(P_L17_L18 ONN HUS
advertisement
Ostra Niewydolność Nerek u dzieci Prof. dr hab. Anna Wasilewska 1 Klasyfikacja • Ostra v przewlekła • Przednerkowa, nerkowa, zanerkowa • Z bezmoczem, skąpomoczem, wielomoczem Ostra czy przewlekła • OSTRA – – – – Nagły początek Gwałtowne pogorszenie diurezy Zwykle odwracalna Uszkodzenie cewek i ich regeneracja • PRZEWLEKŁA – Postępująca – Nieodwracalna – Utrata nefronów • 75% utraty funkcji nerki może nie dawać objawów 2 Ostra niewydolność nerek - definicja • Gwałtowne pogorszenie funkcji nerek – (wzrost stężenia kreatyniny w surowicy o >0.5 mg/dl w czasie <72 godzin) godzin) – “azotemia” (nagromadzenie (nagromadzenie produktow przemian azotowych) – wzrost stężenia kreatyniny oraz BUN (azot mocznika) – zmniejszona diureza (zwykle ale nie zawsze) • Oliguria: <400 ml moczu/24 h • Anuria: <100 ml moczu/ 24 h DEFINICJE ONN • Zespół objawów związanych z nagłym pogorszeniem funkcji miąższu nerek nerek,, które zwykle jest odwracalne. odwracalne. • To powoduje zaburzenia w równowadze wodno wodno-elektrolitowej,, wzrost stężenia produktów elektrolitowej przemian azotowych azotowych,, zaburzenia równowagi kwasowo--zasadowej (kwasic kwasowo kwasicęę metaboliczną) metaboliczną) oraz wzrost ciśnienia tętniczego tętniczego). ). 3 ONN - klasyfikacja ONN PRZEDNERKOWA zmniejszona perfuzja 80% przypadków NERKOWA dotyczy samej nerki 10% przypadków ZANERKOWA zaporowa 10% przypadków 4 PRZEDNERKOWA(1) • Hypowolemia. • • • • Oparzenia Krwawienia Utrata płynów z przewodu pokarmowego Choroba nerek z utratą Na 5 PRZEDNERKOWA(2) • Hypoxia • IRDS • Zapalenie płuc • Zwężenie aorty • Niedociśnienie • • • • Krwawienia Posocznica Niewydolność krążenia DIC Autoregulacja……. • Nerki są w stanie utrzymać GFR zbliżony do normalnego mimo dużych wahań w ciśnieniu perfuzji oraz wolemii wolemii.. • ACEACE-inhibitory oraz NLPZ nasilają nasilają skłonnoś skłonnośćć do rozwoju ONN. 6 NERKOWA (1) • Kłębuszkowe zapalenia nerek • Popaciorkowcowe • inne np. np. SLE • Zaburzenia naczyniowe • HUS • Zakrzepica żyły nerkowej • Guzy • Nefropatia zwiazana ze znaczną hiperurykemią (Zespół rozpadu guza guza)) • Naciek miąższu nerek NERKOWA (2) • Ostra martwica cewek (ATN) • • • • Wstrząs Oparzenia Zmiażdżenia Nefrotoksyny (np. np. rtęć rtęć)) • Mioglobinuria i hemoglobinuria jako bezpośrednie powikłania urazu mięśni, zespołu zgniecenia, nadmiernego wysiłku fizycznego. Przypuszcza się, że złogi z mioglobiny i hemoglobiny zamykają światło kanalików nerkowych. 7 NERKOWA (3) • Ostre śródmiąższowe zapalenie nerek • Po infekcjach wirusowych • Leki (aminoglikozydy aminoglikozydy,, lit) • Wady rozwojowe • Wielotorbielowatość nerek • Hypoplazja / dysplazja • Wrodzone malformacje ZANERKOWA (1) • Uropatia zaporowa • • • • • Zastawka cewki tylnej Guzy (Wilms Wilms,, Neuroblastoma) Neuroblastoma) Pęcherz neurogenny Stulejka Niedrożny cewnik 8 ZANERKOWA (2) • Odpływy p-m-n obustronne • poszerzone poszerzone,, skręcone moczowody mogą być niedrozne • Nabyte • skrzep krwi • zwapnienia • po przeszczepie (niedrożny moczowód moczowód)) Patofizjologia (1) • Duze zmniejszenie przepływu krwi przez nerki (RBF) • Często występuje mimo prawidłowego ciśnienia tętniczego • To prowadzi do spadku GFR i zmniejszenia przepływu krwi przez nerki • Dochodzi do stymulacji układu RAA 9 Patofizjologia (2) • Zatrzymywanie Na i H2O • Zmniejszenie diurezy Objawy ONN • • • • • • • • • Zmniejszenie produkcji moczu (70%) Obrzęki gł. kończyn dolnych Zmiany psychiczne Niewydolność serca Nudności, wymioty Świąd Niedokrwistość Tachypnoe Tachyp noe Skóra chłodna, blada, wilgotna 10 Zasady postępowania • Zwiększenie diurezy (płyny infuzyjne ± diuretyki diuretyki)) • Usunięcie nefrotoksyn nefrotoksyn,, dostosowanie dawki podawanych leków do wielkości GFR • Dokładne bilansowanie płynów oraz ocena elektrolitowa • Odpowiednia dieta (niskopotasowa niskopotasowa,, niskofosforanowa)) niskofosforanowa Klirens endogennej kreatyniny U ×V ×1,73m 2 P U - stężenie kreatyniny w moczu P – stężenie kreatyniny w surowicy V – objętość moczu/minutę (24 (24--h zbiórka moczu w ml : 1400 = V) Klirens kreatyniny wg. Schwartza GFR( Schwartz) = x × wzrost (cm) Pkr (mg / dl ) X= < 1 rż 0,45 >13 rż, dziewczynki 0,55 2 - 12 rż 0,55 >13 rż, chłopcy 0,70 11 Badania laboratoryjne • Elektrolity w moczu • Badanie ogólne moczu z oceną mikroskopową • USG nerek • BUN/kr ratio > 1515-20 • Na and CO2 może być podwyższone • FeNa* = Cr S x NaU x 100 CrU x Na S * < 1 przednerkowa przednerkowa,, >1 nerkowa • Na w moczu< moczu< 20 • Osmolalność moczu > 500 Inne przydatne badania • • • • Dobowa zbiórka moczu na białko i kreatyninę Eozynofilia w moczu Cholesterol, albumina albumina, gluk glukoza Panel ANA, CC-ANCA , SPEP, HIV, Hepatitis B/C, ASO • Biopsja iopsja nerki • Zaleganie po mikcji, cewnikowanie • PSA 12 Rozpoznanie ONN Wskazania do dializoterapii • Przewodnienie, Przewodnienie, bezmocz • Zapalenie osierdzia • Zaburzenia elektrolitowe (wysokie stężenie K+) • Obecność toksyn, które mogą być usunięte przy pomocy dializy • Kwasica zagrażająca życiu • Niekontrolowane krwawienie 13 Zachorowalność i śmiertelność • Następstwa ONN u pacjentów pediatrycznych są potencjalnie odwracalne. • Śmiertelność niższa niż u dorosłych. • Śmiertelność jest zwykle związana z pierwotnym procesem chorobowym a nie samą ONN. Zespół hemolityczno -mocznicowy u dzieci (HUS) Prof. Dr hab. Anna Wasilewska 14 Pochodzenie nazwy HUS • Określenie zespół hemolityczno -mocznicowy zostało po raz pierwszy użyte przez Gesslera i wsp. w 1955 roku, kiedy opisali u dzieci ostry zespół objawów obejmujących niedokrwistość hemolityczną, thrombocytopenię oraz ostrą niewydolność nerek. Czym jest pobiegunkowy zespół hemolityczno mocznicowy (D+HUS) • HUS obejmuje: – Ostrą niewydolność nerek – Niedokrwistość hemolityczną – Thrombocytopenię (niską liczbę płytek krwi) • Najczęstsza przyczyna ostrej niewydolności nerek u małych dzieci, ale zdarza się również u dorosłych 15 Etiologia HUS • Zespół hemolityczno-mocznicowy jest chorobą występującą najczęściej u niemowląt i małych dzieci. • HUS występuje w 2 formach, zależnie od tego czy pacjent miał biegunkę czy nie (D+ HUS i D- HUS). • D- HUS, który odpowiada za ok. 10% przypadków HUS, jest czasami określany jako atypowy HUS. • Mimo, że nie jest związany z zakażeniem E.coli produkującą toksynę Shiga, przebiega z typową triadą objawów (niedokrwistość hemolityczna, thrombocytopenia, ONN). Dlaczego te skądinąd łagodne bakterie E.coli stały się zabójcami? • DNA bakterii (Shigella dysenteriae typu 1) produkującej toksynę Shiga (Shiga toxin (Stx) zostało przeniesione przez baktoriofaga i włączone do genomu E. coli. • To umożliwiło bakteriom E.coli produkcję jednej z najsilniejszych toksyn Shiga toxin (Stx) 16 Patogenetyczna kaskada Od biegunki do dializy • Łańcuch wydarzeń: – Zakażenie E.coli (Stx) – Namnażanie w jelicie – Wchłanianie toksyny (Stx) do krążenia ogólnego Kaskada patogenetyczna, cd. • Łańcuch wydarzeń cd.: – przyłączenie Stx do receptorów w nerce oraz w innych narządach – wprowadzenie toksyn do wnętrza komórek – uszkodzenie komórki i jej śmierć 17 Kaskada patogenetyczna, cd. • krwotoczne zapalenie jelita grubego (krwotoczna biegunka) • uszkodzenie nerek powodujące ostrą niewydolność nerek • uszkodzenie krwinek czerwonych powodujące niedokrwistość • uszkodzenie płytek powodujące krwawienia • zdarzają się uszkodzenia innych narządów np..: mózgu, trzustki, serca, płuc, oczu Patofizjologia • U dzieci HUS występuje często po prodromalnej chorobie infekcyjnej, zwykle biegunce (90%) a rzadziej infekcji górnych dróg oddechowych (10%). • Zastosowanie leków p/biegunkowych może zwiększyć ryzyko rozwoju HUS. 18 Patofizjologia • Najczęstszą przyczyną HUS jest toksyna produkowana przez : Escherichia coli serotyp O157:H7. Źródło choroby • Z powodu aktywności cytotoksycznej stwierdzonej na komórkach linii Vero ta toksyna została włączona do verotoksyn. • Zakażenie bakterią E.coli O157:H7 jest wynikiem kontaktu (spożycia) zakażonego pożywienia np.: mielonej wołowiny lub innych niedogotowanych produktów pochodzących od bydła. • Pożywienie skażone E. coli nie zmienia smaku lub zapachu. 19 Żródlo choroby • Przy szerzeniu się zakażenia E.coli dużą rolę odgrywa kontakt bezpośredni oraz skażenia ujęć wody. Czynniki ryzyka • Regularne wizyty w zoo i karmienie zwierząt 20 Czynniki ryzyka • Czynnikiem ryzyka u dzieci jest również jedzenie niedopieczonych hamburgerów 21 Częstość występowania • HUS występuje głównie u małych dzieci. • U pacjentów poniżej 5 roku życia średnia częstość występowania HUS wynosi 2,65/100 tyś/rok. • U pacjentów poniżej 18 roku życia częstość występowania spada i wynosi 0,97/100 tyś/rok. • Ilość przypadków HUS jest analogiczna do sezonowych wahań infekcji spowodowanych E coli O157:H7, ze szczytem zachorowań między czerwcem a wrześniem. Rokowanie • Śmiertelność w przypadku HUS dochodzi do 515%. • Gorzej rokują starsze dzieci oraz dorośli. • Około 85% dzieci zdrowieje po zastosowaniu odpowiedniego leczenia wspomagającego. 22 Obraz kiliniczny • Obecność obfitych, krwistych stolców silnie przemawia za chorobą wywołaną przez E.coli. • Gorączka często nie jest obecna. • Zmniejszona diureza. • Objawy skazy małopłytkowej – wybroczyny. • Objawy ze strony przewodu pokarmowego mogą sugerować cechy „ostrego brzucha” i perforacji jelita (rzadko). Obraz kliniczny • Może dojść do uszkodzenia mięśnia sercowego, przeciążeniowej niewydolności serca, zaburzeń rytmu. • Mikrozatory w trzustce mogą spowodować ostre zapalenie trzustki, lub rzadziej, cukrzycę insulinozależną. • Zajęcie oka może doprowadzić do krwotoków do siatkówki lub ciała szklistego. • Obserwowany jest skąpomocz i nadciśnienie tętnicze. 23 Obraz kliniczny • U niektórych pacjentów występują objawy neurologiczne, związane z postępem mocznicy. • Mogą wystąpić napady padaczkowe, wynikające z encefalopatii nadciśnieniowej. Badania laboratoryjne • Badanie ogólne moczu • Zwykle obecny jest łagodny białkomocz. • Krwinkomocz i zlepy erytrocytów. • Wskaźniki wydolności nerek, stężenie elektrolitów, morfologia krwi obwodowej • Niedokrwistość może być głęboka. • Należy poszukiwać obwodowych zlepów schistocytów. • Nasilenie thrombocytopenii nie koreluje z ciężkością lub czasem trwania choroby. • Poziom płytek wraca do normy po ok. 2 tygodniach trwania HUS. • Należy ocenić układ krzepnięcia: APTT, fibrynogen, D-dimery. 24 Zdrowe erytrocyty (L) są gładkie, okrągłe. W przebiegu HUS (P), toksyny niszczą erytrocyty. Te zdeformowane komórki mogą zatykać małe naczynia w nerkach. Badania laboratoryjne • Krew • • • • Wyniki wskazujące na niedokrwistość. Może być podwyższone stężenie bilirubiny. Wzrost aktywności dehydrogenazy mleczanowej (LDH). Obniżony poziom haptoglobiny. • Posiew kału • Należy pobrać próbkę kału na posiew. • Ocena głównie pod kątem obecności E coli 0157:H7 oraz Shigella 25 Badania obrazowe • Należy wykonać usg nerek u pacjentów z ONN w celu wykluczenia obstrukcji dróg moczowych. Procedury • Wynik biopsji potwierdza diagnozę • Mimo to, biopsja nie jest wymagana u dzieci. U dorosłych również jest rzadko wykonywana. • Istotne są obwodowe zlepy schistocytów oraz thrombocytopenia. 26 Leczenie • Nie ma leczenia przyczynowego. • Wszechstronne leczenie wspomagające jest podstawą w czasie ostrej fazy HUS. Przebieg hospitalizacji i leczenie • • • • • Skrupulatny bilans płynów Dializoterapia w przypadku niewydolności nerek Przetoczenie krwi w przypadku niedokrwistości Przetoczenie płytek przy małopłytkowości Intensywne uzupełnianie niedoborów energetycznych (np. całkowite żywienie pozajelitowe) • Leczenie hypotensyjne (przy nadciśnieniu tętniczym) • Leczenie napadów drgawkowych • Dożylne podanie Immunoglobulin 27 Leczenie • Antybiotyki: nie ma konsensusu dotyczącego użycia antybiotyków. Wydaje się, że powinno się unikać ich stosowania z wyjątkiem pacjentów septycznych. • Substancja wiążąca Stx: doustne podanie preparatu o nazwie SYNSORB, który jest złożony z cząsteczek silikonu związanych z globotriaosylceramidem, nie dało istotnych korzyści w porównaniu z placebo. Leczenie • Wczesne ograniczenie białka oraz stosowanie ACEinhibitorów może mieć dobry efekt w długotrwałym utrzymaniu funkcji nerek u pacjentów z PChN po przebyciu Stx-HUS. 28 Leczenie – monitorowanie stężenia elektrolitów, poziomu płytek – monitorowanie funkcji nerek oraz wartości ciśnienia tętniczego (80% dorosłych z HUS wymaga długotrwałej dializoterapii lub przeszczepu nerki) – dieta pokrywająca zapotrzebowanie energetyczne w trakcie choroby Zapobieganie • Ponieważ typowy HUS często występuje endemicznie, należy zebrać dokładny wywiad i poinformować Sanepid o nowym zachorowaniu oraz jego okolicznościach. Podjęcie odpowiednich działań przez służby sanitarne może zapobiec szerzeniu się choroby w danej społeczności. 29 Rokowanie • ONN występuje u 55-70% pacjentów ale 85% odzyskuje funkcję nerek po zastosowaniu odpowiedniego leczenia. • Około 15-20% dzieci z HUS może rozwinąć nadciśnienie tętnicze po 3-5 latach od wystąpienia choroby. • Nawroty u pacjentów po przeszczepie nerki występują u mniej niż 10%. Następstwa HUS • Śmierć u 3-5%, z powodu: – Uszkodzenia mózgu (udar i/lub obrzęk mózgu) – Martwicy jelit i ich perforacji – Uszkodzenia mięśnia sercowego – Uszkodzenia płuc – Niewydolności wielonarządowej (obserwowana u większości przypadków śmiertelnych) 30 Następstwa c.d. • U pacjentów z HUS, którzy przeżyli może dojść do: – trwałego uszkodzenia nerek – uszkodzenia mózgu – nadciśnienia tętniczego – cukrzycy Monitorowanie pacjentów • Przewlekłą choroba nerek może rozwinąć się nawet po wielu latach od wystąpienia HUS (związana jest z hyperfiltracją) – most common in those who had prolonged kidney failure (oligoanuria) >10 days – proteinurea (protein in the urine) is an early sign 31 Monitorowanie pacjenta c.d. • Nadciśnienie tętnicze może się rozwinąć po wielu latach (u pacjentów z przewlekłym uszkodzeniem nerek) • Możliwe jest zachorowanie na cukrzycę (gdy doszło do uszkodzenia trzustki w przebiegu HUS) Podsumowanie • D+ HUS jest zagrażającą życiu chorobą spowodowaną zakażeniem E.coli produkującą toksynę Stx • Występuje głównie u niemowląt i małych dzieci, ale zdarza się również u dorosłych • Śmiertelność to ok. 3-5% • U ok. 30-50% pacjentów dochodzi do przewlekłego uszkodzenia nerek, które może w przyszłości postępować • Niezbędne jest monitorowanie pacjenta przez całe życie 32 Dziękuję za uwagę 33
