OG_OSZENIE_wniosek_o_wiadczenie

Załącznik nr 1
do ZARZĄDZENIA NR 92.2016
BURMISTRZA TYCZYNA
z dnia 14 października 2016 r.
OGŁOSZENIE
Dofinansowanie sterylizacji i kastracji psów i kotów
na terenie Gminy Tyczyn w 2016 r.
W celu ograniczenia bezdomności zwierząt na terenie Gminy Tyczyn właściciele
psów i kotów, którzy zamieszkują na terenie naszej gminy, a którzy przygarnęli
i zaopiekowali się bezdomnymi psami i wolnożyjącymi kotami mogą skorzystać
z możliwości wykonania zabiegu sterylizacji suki lub kotki lub kastracji psa lub kota.
Jest to zabieg chirurgiczny, na skutek którego zwierzę staje się nieodwracalnie
bezpłodne.
Akcja odbywa się zgodnie z zapisem § 8 ,,Programu opieki nad zwierzętami
bezdomnymi oraz zapobiegania bezdomności zwierząt na terenie Gminy Tyczyn’’ na
2016 r. przyjętego Uchwałą Nr XXI.139.16 Rady Miejskiej w Tyczynie z dnia 18 marca
2016 r. po zabezpieczeniu środków finansowych przeznaczonych na ten cel.
Zabiegi wykonywane są przez lek. wet. Pana Roberta Sączawę, zam.
w Tyczynie, telefon kontaktowy 503-025-991.
Gmina Tyczyn dofinansowuje zabieg sterylizacji i kastracji w wysokości 50 zł,
pozostałe koszty pokrywa właściciel zwierzęcia. Zabiegi będą wykonywane w terminie
od 05.11.2016 r. do dnia 05.12.2016 r. , decyduje kolejność zgłoszeń.
Warunkiem dokonania zabiegu sterylizacji/kastracji kota lub psa jest wypełnienie
stosownego wniosku o przyznanie dofinansowania oraz wypełnienie oświadczenia
(w załączeniu). Wniosek należy złożyć do dnia 31.10.2016 r. w Urzędzie Miejskim
w Tyczynie, ul. Rynek 18, 36-020 Tyczyn. Szczegółowe informacje można uzyskać
w Urzędzie Miejskim w Tyczynie w pok. nr 24 lub pod nr telefonu
17-22-19-310 wew.24
Ceny zabiegów przedstawiają się następująco:
Cena zabiegu
Kwota
dofinansowania
Lp.
Nazwa zabiegu
(zł)
(zł)
1.
Sterylizacja małej suki (do 10 kg)
200
50
2.
Sterylizacja suki (od 10 kg do 20 kg)
250
50
3.
Sterylizacja dużej suki
280
50
4
Kastracja małego psa (do 10 kg)
100
50
5.
Kastracja dużego psa (powyżej 10 kg)
150
50
6.
Sterylizacja kotki
150
50
7.
Kastracja kocura
70
50
Załącznik nr 2
do ZARZĄDZENIA NR 92.2016
BURMISTRZA TYCZYNA
z dnia 14 października 2016 r.
Tyczyn, dnia …………………………….
Imię i nazwisko .......................................................
Adres .......................................................................
..................................................................................
Telefon / e-mail.........................................................
WNIOSEK
o przyznanie dofinansowania zabiegu sterylizacji/kastracji* kota/psa*
Zwracam się o dofinansowanie planowanego zabiegu kastracji/sterylizacji* psa/kota*,
którego jestem właścicielem.
Informacje o posiadanym zwierzęciu:
1. Gatunek .......................................................
2. Rasa .............................................................
3. Wiek .............................................................
4. Płeć ..............................................................
5. Miejsce przebywania zwierzęcia ...................................................................
Zgadzam się na dofinansowanie przez Gminę Tyczyn zabiegu zwierzęcia w wysokości
50 zł, a pozostałą cześć zobowiązuję się opłacić lekarzowi weterynarii.
*niepotrzebne skreślić
................................................
podpis właściciela zwierzęcia
Załącznik nr 3
do ZARZĄDZENIA NR 92.2016
BURMISTRZA TYCZYNA
z dnia 14 października 2016 r.
Oświadczenie
Oświadczam, że pies/kot*, którego zamierzam poddać zabiegowi sterylizacji/kastracji*
przebywa na terenie Gminy Tyczyn oraz że jestem właścicielem tego zwierzęcia domowego
(właściciel to osoba będąca mieszkańcem Gminy, będąca faktycznym opiekunem psa lub kota
przebywającego wraz z człowiekiem w jego domu lub innym odpowiednim pomieszczeniu a
wykonanie zabiegu kastracji lub sterylizacji nie jest związane z ewentualnie prowadzoną przez
niego działalnością gospodarczą).
Zapoznałem/am* się z treścią uchwały Nr XXI.139.16 Rady Miejskiej w Tyczynie
z dnia 18 marca 2016 r. w sprawie określenia zasad udzielenia dofinansowania sterylizacji lub
kastracji psów i kotów na terenie Gminy Tyczyn.
Wyrażam wolę wykonanie zabiegu przez lekarza weterynarii oraz zgodę na warunki
współfinansowania zabiegu przez Gminę Tyczyn
Oświadczam, że jest mi znana treść art. 75 § 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks
postępowania administracyjnego ( tekst jednolity Dz. U. z 2016 r., poz. 23 ze zm.)
o oświadczeniach składanych pod rygorem odpowiedzialności za fałszywe zeznania określoną
w art. 233 § 1 Kodeksu karnego.
.........................................................
podpis składającego oświadczenie
*niepotrzebne skreślić