Załącznik nr 2 do umowy

advertisement
Karta sterylizacji/kastracji kota wolno żyjącego Nr 001/150
Karta sterylizacji/kastracji kota wolno żyjącego Nr 002/150
Karta upoważnia do sterylizacji lub kastracji i oznaczenia poprzez obcięcie
końcówki ucha kota wolno żyjącego w lecznicy wymienionej poniżej.
Karta upoważnia do sterylizacji lub kastracji i oznaczenia poprzez obcięcie
końcówki ucha kota wolno żyjącego w lecznicy wymienionej poniżej.
1. Nazwisko, imię i adres osoby dostarczającej kota do sterylizacji/kastracji:
1. Nazwisko, imię i adres osoby dostarczającej kota do sterylizacji/kastracji:
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………..
2. Orientacyjny adres bytowania kota ……..………………………………………
3. Data wydania karty....................………….Data zabiegu.…………….……….
4. Opis kota (maść, płeć). .…………………………………………………
5. Stan kota przed zabiegiem………………………………...……………..
…………………………………………………………………………………………
6. Stan kota po zabiegu…………………………………………………….……….
…………………………………………………………………………………………
Uwaga: Karta sterylizacji / kastracji ważna jest 30 dni od daty wydania.
Po tym terminie traci ważność.
…………………………………
/podpis opiekuna kota/
………………………..
/podpis lekarza/
Adres gabinetu weterynaryjnego dokonującego sterylizacji / kastracji:
2. Orientacyjny adres bytowania kota……..……………………………………….
3. Data wydania karty....................………….Data zabiegu.…………….……….
4. Opis kota (maść, płeć)...............................................................……………...
5. Stan kota przed zabiegiem………………………………...……………..
…………………………………………………………………………………………
6. Stan kota po zabiegu…………………………………………………….……….
…………………………………………………………………………………………
Uwaga: Karta sterylizacji / kastracji ważna jest 30 dni od daty wydania.
Po tym terminie traci ważność.
…………………………………….
/podpis opiekuna kota/
………..…………………………
/podpis lekarza/
Adres gabinetu weterynaryjnego dokonującego sterylizacji / kastracji:
1. ………………………...
1. ………………………...
Uwagi:
Uwagi:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
UWAGA! Gmina Jelenia Góra kieruje na bezpłatny zabieg
sterylizacji/kastracji tylko i wyłącznie koty wolno żyjące.
Wielkość środków przeznaczonych na przeprowadzenie zabiegów
sterylizacji/kastracji wolno żyjących kotów jest ograniczona!
UWAGA! Gmina Jelenia Góra kieruje na bezpłatny zabieg
sterylizacji/kastracji tylko i wyłącznie koty wolno żyjące.
Wielkość środków przeznaczonych na przeprowadzenie zabiegów
sterylizacji/kastracji wolno żyjących kotów jest ograniczona!
Oświadczam, że zgłoszony przeze mnie do zabiegu bezpłatnej sterylizacji/kastracji
kot jest kotem wolno żyjącym oraz oświadczam, że dowiozę kota do wskazanego
gabinetu weterynaryjnego, a także zaopiekuję się kotem w okresie rekonwalescencji
po zabiegu.
Oświadczam, że zgłoszony przeze mnie do zabiegu bezpłatnej sterylizacji/kastracji
kot jest kotem wolno żyjącym oraz oświadczam, że dowiozę kota do wskazanego
gabinetu weterynaryjnego, a także zaopiekuję się kotem w okresie rekonwalescencji
po zabiegu.
Wyrażam zgodę na podstawie art. 23 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r.
o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2015r., poz. 2135 z późn. zm.) na
przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb prowadzonej przez Urząd
Miasta w Jeleniej Górze oraz Gabinet Weterynaryjny (przeprowadzający zabieg)
akcji sterylizacji/ kastacji kotów w zakresie danych opiekuna kota wolno żyjącego
zamieszczonych w karcie sterylizacji /kastracji kota.
.....................................…
miejscowość, data
.....................................................
podpis osoby zgłaszającej zwierzęta do zabiegu
Wyrażam zgodę na podstawie art. 23 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r.
o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2015r., poz. 2135 z późn. zm.) na
przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb prowadzonej przez Urząd
Miasta w Jeleniej Górze oraz Gabinet Weterynaryjny (przeprowadzający zabieg)
akcji sterylizacji/ kastacji kotów w zakresie danych opiekuna kota wolno żyjącego
zamieszczonych w karcie sterylizacji /kastracji kota.
.....................................…
miejscowość, data
.......................................................
podpis osoby zgłaszającej zwierzęta do zabiegu
Download
Random flashcards
123

2 Cards oauth2_google_0a87d737-559d-4799-9194-d76e8d2e5390

Create flashcards