Wstępny protokół obserwacji - E

Protokół wstępnego dochodzenia epizootycznego i badania zwierząt
w związku z pogryzieniem
Dnia ……………….. poddano obserwacji /z doprowadzeniem/ w gospodarstwie/ stacjonarnej/ psa /kota
......................................, będącego własnością Pani/a …………..………, zam. ……….………….., w związku
z pogryzieniem w dniu ……………. Pana …………….., zam. ………………
W wyniku dochodzenia epizootycznego i badania ustalono:
I. Aktualne szczepienie przeciwko wściekliźnie
□ szczepiony
□ nieszczepiony
II. Sposób utrzymywania
□ przebywa wyłącznie w mieszkaniu i pod kontrolą człowieka
□ trzymany w zamkniętym ogrodzeniu
□ puszczany luzem
III. Wcześniejsze kontakty ze zwierzętami dzikimi lub bezdomnymi
□ wykluczone
□ możliwe
□ stwierdzone ……………………………………………………………………………………………………
IV. W jakich okolicznościach doszło do pogryzienia
□ agresja prowokowana
□ agresja nieprowokowana
□ inne ………………………………………………………….............................................................................
V. Stan zdrowia kota
□ nie wykazuje objawów chorobowych
□ zauważone objawy ……………………………………………………………………………………………
Wynik obserwacji psa/kota:
1
2
3
4
5
6
7
Nazwisko i imię właściciela zwierzęcia
Data pokąsania
Nazwisko i imię pokąsanego
Wynik pierwszego badania
Wynik badania w 5 dniu po pokąsaniu
Wynik badania w 10 dniu po pokąsaniu
Wynik badania w 15 dniu po pokąsaniu
Data
Data
Data
Data
podejrzenie TAK/NIE
podejrzenie TAK/NIE
podejrzenie TAK/NIE
podejrzenie TAK/NIE
Wynik ostateczny obserwacji
NIE STWIERDZONO możliwości zakażenia człowieka wścieklizną.
…………………………………………
data i podpis urzędowego lekarza weterynarii