Wstępny protokół obserwacji - E
advertisement
Protokół wstępnego dochodzenia epizootycznego i badania zwierząt w związku z pogryzieniem Dnia ……………….. poddano obserwacji /z doprowadzeniem/ w gospodarstwie/ stacjonarnej/ psa /kota ......................................, będącego własnością Pani/a …………..………, zam. ……….………….., w związku z pogryzieniem w dniu ……………. Pana …………….., zam. ……………… W wyniku dochodzenia epizootycznego i badania ustalono: I. Aktualne szczepienie przeciwko wściekliźnie □ szczepiony □ nieszczepiony II. Sposób utrzymywania □ przebywa wyłącznie w mieszkaniu i pod kontrolą człowieka □ trzymany w zamkniętym ogrodzeniu □ puszczany luzem III. Wcześniejsze kontakty ze zwierzętami dzikimi lub bezdomnymi □ wykluczone □ możliwe □ stwierdzone …………………………………………………………………………………………………… IV. W jakich okolicznościach doszło do pogryzienia □ agresja prowokowana □ agresja nieprowokowana □ inne …………………………………………………………............................................................................. V. Stan zdrowia kota □ nie wykazuje objawów chorobowych □ zauważone objawy …………………………………………………………………………………………… Wynik obserwacji psa/kota: 1 2 3 4 5 6 7 Nazwisko i imię właściciela zwierzęcia Data pokąsania Nazwisko i imię pokąsanego Wynik pierwszego badania Wynik badania w 5 dniu po pokąsaniu Wynik badania w 10 dniu po pokąsaniu Wynik badania w 15 dniu po pokąsaniu Data Data Data Data podejrzenie TAK/NIE podejrzenie TAK/NIE podejrzenie TAK/NIE podejrzenie TAK/NIE Wynik ostateczny obserwacji NIE STWIERDZONO możliwości zakażenia człowieka wścieklizną. ………………………………………… data i podpis urzędowego lekarza weterynarii
