Protokół wstępnego dochodzenia epizootycznego i badania

Protokół wstępnego dochodzenia epizootycznego i badania zwierząt
w związku z pogryzieniem / inną możliwą ekspozycją wścieklizny
Dnia …………………….. r. w gospodarstwie / posesji / zakł. lecz. * w ………………………….....................
……………………………………………………………………………………………………………………
poddano obserwacji psa / kota* ……………………………………...w związku z pogryzieniem /ekspozycją *
w dniu ………………Pana/i……………………………………………………………………………………
W wyniku dochodzenia epizootycznego i badania ustalono ( X – zaznaczyć właściwe pole )
I. Aktualne szczepienie przeciwko wściekliźnie
□ szczepiony
□ nie szczepiony
II. Sposób utrzymywania
□ przebywa wyłącznie w mieszkaniu i pod kontrolą człowieka
□ trzymany na uwięzi
□ puszczany luzem
III. Wcześniejsze kontakty ze zwierzętami dzikimi lub bezdomnymi
□ wykluczone
□ możliwe
□ stwierdzone ……………………………………………………………………………………………………
IV. W jakich okolicznościach doszło do pogryzienia / ekspozycji *
□ agresja prowokowana
□ agresja nieprowokowana
□ inne ………………………………………………………….............................................................................
V. Stan zdrowia psa / kota*
□ nie wykazuje objawów chorobowych
□ zauważone objawy ……………………………………………………………………………………………
Wynik obserwacji psa / kota*
1
2
3
4
5
6
7
Nazwisko i imię właściciela zwierzęcia
Data pokąsania
Nazwisko i imię pokąsanego
Wynik pierwszego badania
Wynik badania w 5 dniu po pokąsaniu
Wynik badania w 10 dniu po pokąsaniu
Wynik badania w 15 dniu po pokąsaniu
Podpisy
właściciela
zwierzęcia
Data ………………….
Data ………………….
Data ………………….
Data ………………….
podejrzenie
podejrzenie
podejrzenie
podejrzenie
TAK/NIE *
TAK/NIE *
TAK/NIE *
TAK/NIE *
Wynik ostateczny obserwacji
STWIERDZONO / NIE STWIERDZONO* możliwości zakażenia człowieka wścieklizną.
* niepotrzebne skreślić
………………………………
data i podpis właściciela obserwowanego zwierzęci
……………………………………….
data i podpis urzędowego lekarza weterynarii