ZGŁOSZENIE PSA DO EGZAMINU NA PSA TERAPEUTYCZNEGO

ZGŁOSZENIE PSA
DO EGZAMINU NA PSA TERAPEUTYCZNEGO
W FUNDACJI „DRUŻYNA MIESZKA”
Data…………………………………, miejsce………………………………………………….
Imię i nazwisko przewodnika
Adres
E mail
Nr telefonu
Imię i przydomek hodowlany psa
Imię domowe
Rasa psa
Pies/ suka
Nr chip
o
o
o
– proszę zaznaczyć opcję zapisu imienia psa na legitymacji.
1. Oświadczam, że zgłoszony pies jest zdrowy oraz że przesłane zdjęcie jest zdjęciem
zgłoszonego psa, a jego dane prawdziwe.
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym
zgłoszeniu i publikację ich na stronie internetowej Fundacji Drużyny Mieszka
(zgodnie z ustawą z dn. 29.08.97r. o Ochronie Danych Osobowych Dz. Ust. Nr 133 poz.
883).
3. Wyrażam zgodę na publikację mojego wizerunku nagranego w czasie egzaminu psa
terapeutycznego w celach dydaktycznych i naukowych dla Fundacji Drużyny Mieszka
Czytelny podpis zgłaszającego: ..........................................................................................