torakochirurgiczne aspekty resekcji raka płuca z równoczesną
advertisement
Nowiny Lekarskie 2007, 76, 3, 203-208 CEZARY PIWKOWSKI, WOJCIECH DYSZKIEWICZ, MAREK JEMIELITY, BARTŁOMIEJ PEREK, MARIUSZ KASPRZYK TORAKOCHIRURGICZNE ASPEKTY RESEKCJI RAKA PŁUCA Z RÓWNOCZESNĄ REWASKULARYZACJĄ MIĘŚNIA SERCOWEGO METODĄ „OFF-PUMP” TECHNICAL ASPECTS OF LUNG RESECTION IN LUNG CANCER PATIENTS WITH SIMULTANEOUS MYOCARDIAL REVASCULARIZATION WITHOUT CARDIOPULMONARY BY-PASS (OFF PUMP) Klinika Torakochirurgii Klinika Kardiochirurgii Katedra Kardio-Torakochirurgii Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: prof. dr hab. med. Wojciech Dyszkiewicz Streszczenie Wstęp. Jedną z metod leczenia chorych z rakiem płuca i niestabilną chorobą wieńcową jest jednoczasowa rewaskularyzacja mięśnia sercowego połączona z odpowiednim zabiegiem resekcyjnym płuc. Metodyka. W okresie od kwietnia 2000 do grudnia 2006 roku wykonano 25 jednoczasowych zabiegów kardio-torakochirurgicznych. W grupie operowanych chorych było 7 kobiet i 18 mężczyzn w wieku od 49 lat do 71 lat, średnim 62,9 lat (± 5,53). Wszystkie zabiegi rewaskularyzacji wykonywano bez krążenia pozaustrojowego, na bijącym sercu (off-pump CABG). U większości chorych dostęp do serca i płuc uzyskiwano poprzez sternotomię. Aspekty techniczne resekcji płuc, z tego rzadko stosowanego przez torakochirurgów dostępu, są szeroko dyskutowane. Pneumonektomię wykonano u 6 chorych, lobektomię u 15 chorych i resekcję klinową guza u 4 chorych. Wyniki. Stopień IB histopatologicznego zaawansowanie nowotworu stwierdzono u 5 chorych, stopień IIA u 9, IIB u 9 i IIIA u 2 chorych. Nie było zgonu w okresie pooperacyjnym. Jeden chory wymagał reoperacji w dniu zabiegu z powodu krwawienia. U żadnego chorego nie stwierdzono w okresie okołooperacyjnym ostrego zawału mięśnia sercowego. Średni czas pobytu chorego na oddziale intensywnej terapii po zabiegu wyniósł 42,3 godziny, średni czas pobytu w szpitalu 7,5 dnia (± 1,5). Wnioski. Łączone zabiegi rewaskularyzacji mięśnia sercowego i resekcji płuca z powodu nowotworu są bezpieczną i skuteczną metodą leczenia. Odpowiednie dostosowanie techniki operacyjnej pozwala uniknąć poważnych powikłań w okresie okołooperacyjnym i zapewnić radykalność onkologiczną zabiegu operacyjnego. SŁOWA KLUCZOWE: rak płuca, resekcja płuca. rewaskularyzacja mięśnia sercowego. Summary Introduction. One of the options of treatment in patients with lung cancer and unstable angina is simultaneous myocardial revascularization with lung resection. Metodyka. From April 2000 to December 2007 twenty five patients underwent the combined cardio-thoracic procedures. There were 7 females and 15 males in age ranging from 49 to 79 years old, medium 62.9 ± 5.53 yr) operated on. For myocardial revascularization offpump technique was used (coronary by-pass on beating heart). Simultaneously pneumonectomy was done in 6 patients (pts), lobectomy in 15 pts and wedge resection in 4 pts. In almost all patients sternotomy was used to enter the mediastinum and pleural space. Technical aspects of these approach, not commonly used by thoracic surgeons, are discussed. Results. The stage of the resected lung cancer was as follow: IB in 5 pts, IIA in 9pts, IIB in 9pts and IIIA in 2pts. None of our patients died in the postoperative period of time (30 days). One patient was reoperated on due to bleeding in the first postoperative day. There were no perioperative or postoperative myocardial infarctions. Mean stay in the intensive care unit was 42.3 ± 8 hours and stay in hospital was 7.5 ± 1.5 days, respectively. Conclusions. In conclusion simultaneous myocardial revascularization and lung resection in patients with myocardial ischaemia and lung cancer is a safe and effective procedure for both diseases. KEY WORDS: lung cancer, lung resection, myocardial revascularization. Wstęp Rak płuca jest najczęstszym tytoniozależnym nowotworem złośliwym wśród mężczyzn i drugim w kolejności występowania wśród kobiet. Jedynie 20% chorych z rozpoznanym nowotworem płuc, u których choroba została rozpoznananawczesnymetapiemiejscowegozaawansowania nadaje się do radykalnego leczenia operacyjnego i tylko ta grupa chorych ma szanse na całkowite wylecze-nie [1]. Według obecnie obowiązujących standardów leczenia raka płuca, u chorych z rozpoznanym nowotworem płuc, radykalnym onkologicznie zabiegiem jest lobektomia 204 Cezary Piwkowski i inni lub pneumonektomia. Oprócz efektu karcinogennego palenie tytoniu ma także istotny wpływ na rozwój choroby niedokrwiennej serca. Istnieje zatem pewna grupa chorych z rakiem płuca, u której wcześniej wystąpił zawał serca lub stwierdza się objawy niestabilnej choroby wieńcowej. U tych chorych istnieje duże ryzyko powikłań kardiologicznych po lub w czasie resekcji płuca [2]. Jedną z możliwości radykalnego i bezpiecznego leczenia tych chorych, a w naszej opinii metodą optymalną jest jednoczasowa rewaskularyzacja mięśnia sercowego połączona z odpowiednim zabiegiem resekcyjnym płuc [3]. Dla torakochirurga przeprowadzającego tego typu zabiegi jest to pewne wyzwanie natury technicznej ze względu na inny niż zwykle dostęp operacyjny poprzez sternotomię i pewne ograniczenia wynikające z wykonanych w pierwszym etapie zabiegu pomostów naczyniowych. Celem pracy jest przedstawienie i analiza techniki operacyjnej zabiegów resekcyjnych płuc z powodu nowotworu połączonych z jednoczasową rewaskularyzacją serca. Materiał i metoda W okresie od 1999 do 2007 roku w Klinice Kardiochirurgii i Klinice Torakochirurgii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu wykonano 25 jednoczasowych zabiegów kardio-torakochirurgicznych. W grupie operowanych chorych było 7 kobiet i 18 mężczyzn w wieku od 49 lat do 71 lat, średnim – 62,9 lat (± 5,53). U 12 chorych stwierdzono objawy niestabilnej choroby wieńcowej, a 13 chorych było operowanych po przebytym zawale mięśnia sercowego. W wykonanej przed zabiegiem koronarografii stwierdzono chorobę jednego naczynia u 6 chorych, dwóch naczyń u 16 i trzech naczyń u 3 chorych. Trzynastu chorych przeszło wcześniej zabiegi przezskórnego poszerzenia tętnic wieńcowych lub założenia stentu wieńcowego. Frakcja wyrzutowa serca u operowanych chorych wahała się od 26% do 70% wartości należnej i średnio wyniosła 51% (± 12%). U wszystkich chorych przed zabiegiem operacyjnym wykonano następujące badania: oznaczenie grupy krwi, morfologię, gazometrię, komplet badań biochemicznych czynności wątroby i nerek, ocenę układu krzepnięcia. W celu oceny stopnia zaawansowania nowotworu płuca u wszystkich chorych wykonywano: standardowe badanie radiologiczne klatki piersiowej w projekcji PA i bocznej, tomografię komputerową klatki piersiowej, ultrasonografię jamy brzusznej, bronchofiberoskopię z biopsją guza lub badaniem cytologicznym, spirometrię i badanie EKG. W zależności od położenia zmiany w płucu u niektórych chorych wykonywano cieńkoigłową biopsję przezklatkową. U 22 chorych uzyskano rozpoznanie histopatologiczne niedrobnokomórkowego raka płuca przed zabiegiem. U trzech chorych wykonywano badanie śródoperacyjne w celu określenia charakteru guza. Z powodu raka płaskonabłonkowego operowano 16 chorych, u 5 stwierdzono raka gruczołowego i u pozostałych 4 inny typ niedrobnokomórkowego raka płuca (tab. 1.). Technika operacyjna Wszystkie zabiegi wykonywano bez krążenia pozaustrojowego, na bijącym sercu (off-pump CABG), w znieczuleniu ogólnym z zastosowaniem intubacji dooskrzelowej przy użyciu rurki dwukanałowej umożliwiającej zapadnięcie płuca po stronie operowanej. U 20 chorych zabieg wykonywano z dostępu przez podłużną sternotomię. Czterech chorych operowano przez lewostronną torakotomię, a u jednego chorego zastosowano łączony dostęp operacyjny – sternotomię z przednią lewą torakotomią. W przypadku dostępu przez lewostronną torakotomię technika zabiegu resekcji płuca niczym się nie różniła od rutynowych zabiegów torakochirurgicznych. W tej grupie chorych zabieg rewaskularyzacji mięśnia sercowego polegał na wszyciu jednego pomostu tętniczego z lewej tętnicy piersiowej wewnętrznej do gałęzi zstępującej przedniej lewej tętnicy wieńcowej (LAD). Z dostępu przez sternotomię wykonywano wszystkie rodzaje resekcji płuca z wyjątkiem lobektomii dolnej lewej. W pierwszej kolejności wszywano pomosty naczyniowe do naczyń wieńcowych bez krążenia pozaustrojowego, po heparynizacji pacjenta w dawce 200 j/kg masy ciała. Po zakończeniu zespoleń wieńcowych stosowano siarczan protaminy w dwóch dawkach podzielonych i po pierwszej dawce rozpoczynano resekcję płuca. Otwierano szeroko opłucną śródpiersiową zapewniając łatwy dostęp do jamy opłucnej po stronie operowanej. Jednocześnie rozpoczynano wentylację jednego płuca po stronie przeciwnej doprowadzając do zapadnięcia operowanego płuca. Uwolnienie ewentualnych zrostów opłucnowych, więzadła płucnego i włożenie dwóch kompresów do jamy opłucnej przy tylnej ścianie klatki piersiowej umożliwiało uniesienie zapadniętego płuca i łatwiejszy dostęp do naczyń wnęki płuca i guza. Po rutynowej, palpacyjnej ocenie operacyjności guza przystępowano do resekcji. Podczas wykonywania prawostronnej lub lewostronnej pneumonektomii we wnęce płuca wypreparowywano z reguły zewnątrzosierdziowo obie żyły płucne i pień prawej lub lewej tętnicy płucnej. Po wypreparowaniu naczyń wnęki płuca, w pierwszej kolejności odcinano żyłę płucną górną, następnie tętnicę płucną i na końcu żyłę płucną dolną. Wszystkie naczynia zaopatrywano od strony przyśrodkowej za pomocą staplera liniowego naczyniowego (Auto-Suture®) podkłuwając lub podwiązując gałęzie obwodowe. Kolejno odsłaniano oskrzele główne i odcinano je w odległości około jednego centymetra od rozwidlenia tchawicy po prawej stronie i około dwóch centymetrów po stronie lewej. Kikut oskrzela zszywano podwójną linią szwu ciągłego, wchłanialnego 3/0 PDS®. Kikut oskrzela głównego lewego był zawsze dłuższy ze względu na położenie pod łukiem aorty. Nie pokrywano rutynowo kikuta oskrzela otaczającymi tkankami czy uszypułowanym płatem mięśnia międzyżebrowego. Technika operacyjna stosowana w przypadku lobektomii była podobna jak w trakcie zabiegu wykonywanego przez torakotomię. Podczas usuwania płata Torakochirurgiczne aspekty resekcji raka płuca z równoczesną rewaskularyzacją mięśnia sercowego... górnego za pomocą staplera naczyniowego zaopatrywano jako pierwszą żyłę płucną górną. Następnie podwiązywano i odcinano kolejne gałęzie tętnicy płucnej odchodzące do płata górnego. W przypadku resekcji płata górnego lewego dostęp operacyjny poprzez sternotomię powoduje pewne trudności techniczne w trakcie preparowania i podwiązywania gałęzi tętnicy płucnej zaopatrujących tylny segment górnego płata, zwłaszcza w przypadku guza położonego blisko wnęki. Po odcięciu wszystkich 205 naczyń i rozdzieleniu miąższu płuca między płatami odcinano oskrzele górnopłatowe zaopatrując je staplerem lub zszywając ręcznie za pomocą wchłanialnego szwu ciągłego 3/0 PDS®. W zależności od uwarunkowań anatomicznych szczelinę międzypłatową rozdzielono za pomocą koagulacji lub staplerów liniowych. Podczas prawej lobektomii dolnej w pierwszej kolejności zaopatrywano w szczelinie międzypłatowej gałęzie tętnicy płucnej dochodzące do płata dolnego. Dostęp Tab. 1. Wybrane dane kliniczne operowanych chorych Table 1. Data of the operated patients Nr Płeć Wiek 1 F. 68 Adenocarcinoma (IIA) Choroby współistniejące Stan po zawale serca (3 x) Cukrzyca 2 F. 59 Ca planoepitheliale (IIB) Stan po zawale serca 3 M. 64 Ca planoepitheliale (IIA) N a d c i ś n i e n i e EF 63 % tętnicze Stan po zawale serca (2 x) Cukrzyca EF 58 % 4 M. 67 Ca planoepitheliale (IIIA) Niestabilna dusznica – EF 65 % 5 M. 54 Ca planoepitheliale (IIB) Stan po zawale serca – EF 42 % 6 M. 63 Ca planoepitheliale (IB) Stan po zawale serca (2 x) – EF 26 % 7 M. 65 Ca planoepitheliale (IIA) Niestabilna dusznica 8 F. 67 Adenocarcinoma (IIA) Stan po zawale serca N a d c i ś n i e n i e EF 70 % tętnicze – EF 60% 9 M. 58 Ca planoepitheliale (IIA) Stan po zawale serca – 10 M. 62 Ca planoepitheliale (IIB) Niestabilna dusznica 11 M. 71 Ca planoepitheliale (IIB) Niestabilna dusznica 12 F. 68 Adenocarcinoma (IIA) Stan po zawale serca Stan po EF 38% udarze mózgu N a d c i ś n i e n i e EF 50% tętnicze EF 34 % 13 F. 59 Ca planoepitheliale (IIB) Niestabilna dusznica 14 M. 64 Ca planoepitheliale (IIB) Stan po zawale serca 15 M. 67 Ca planoepitheliale (IIA) Niestabilna dusznica 16 M. 54 Ca planoepitheliale (IIB) Niestabilna dusznica 17 M. 63 Ca planoepitheliale (IB) EF 26 % 18 M. 65 Ca gigantocellulare (IB) Stan po zawale serca (2 x) Stan po udarze mózgu Niestabilna dusznica 19 F. 58 Ca adenoides (IIA) Stan po zawale serca EF 46% 20 M. 67 Ca planoepitheliale (IIIA) Niestabilna dusznica EF 62% 21 M. 71 Adenocarcinoma (I B) Niestabilna dusznica EF 42% 22 M. 49 Carcinoid (II B) Stan po zawale serca 23 M. 67 Ca planoepitheliale (IIB) Niestabilna dusznica N a d c i ś n i e n i e EF 54% tętnicze EF 48% 24 M. 64 Ca adenoides (IIA) Niestabilna dusznica EF 58% 25 F. 58 Adenocarcinoma (IB) Stan po zawale serca Typ nowotworu Stan kardiologiczny EF EF 34 % EF 55% N a d c i ś n i e n i e EF 63 % tętnicze Cukrzyca EF 58 % N a d c i ś n i e n i e EF 65 % tętnicze EF 42 % Cukrzyca EF 60 % EF-45% Rodzaj zabiegu Lobektomia + 2 x bypass Pneumonektomia + 2 x bypass Resekcja klinowa +1 x bypass Pneumonektomia +1 x bypass Lobektomia + 2 x bypass Lobektomia+ 2 x bypass Lobektomia + 1 x bypass Lobektomia + 2 x bypass Lobektomia + 1 x bypass Resekcja klinowa + 2 x bypass Pneumonektomia + 2 x bypass Lobektomia + 2 x bypass Pneumonektomia +1 x bypass Lobektomia + 2 x bypass Pneumonektomia + 1 x bypass Lobektomia + 2 x bypass Resekcja klinowa + 2 x bypass Lobektomia + 1 x bypass Lobektomia + 2 x bypass Pneumonektomia + 2 x bypass Lobektomia + 2 x bypass Lobektomia + 1 x bypass Lobektomia + 2 x bypass Lobektomia + 2 x bypass Resekcja klinowa + 2 x bypass 206 Cezary Piwkowski i inni do gałęzi tętnicy płucnej zaopatrującej segment szósty jest zdecydowanie trudniejszy przez sternotomię niż podczas torakotomii. Również brak dobrze wykształconej szczeliny międzypłatowej znacznie utrudnia zabieg. W drugiej kolejności zaopatrywano żyłę płucną dolną i na końcu odcinano oskrzele dolnopłatowe. Dostęp do kikuta oskrzela dolnopłatowego jest również trudniejszy niż w czasie torakotomii. Podczas usuwania płata środkowego kolejność odcinanych struktur była następująca: gałęzie żyły płucnej górnej, oskrzele do płata środkowego i gałęzie tętnicy płucnej na końcu. Limfadenektomia podczas operacji po prawej stronie obejmowała węzły chłonne przytchawicze górne (2R), przytchawicze dolne (4R), rozwidlenia tchawicy (7), wnękowe [10] i okołooskrzelowe [11]. Dodatkowo pobierano próbki węzłów chłonnych okołoprzełykowych (8) i więzadła płucnego (9). Węzły chłonne przytchawicze i okolicy rozwidlenia tchawicy usuwano w pierwszej kolejności jeszcze przed rewaskularyzacją mięśnia sercowego ze względu na ich położenie. Okolicę okołotchawiczą i rozwidlenia tchawicy wypreparowywano po przecięciu tylnej ściany worka osierdziowego pomiędzy zmobilizowaną częścią wstępującą aorty a żyłą główną górną. Dostęp do tej okolicy, po założeniu pomostów naczyniowych do naczyń wieńcowych, jest praktycznie niemożliwy bez ryzyka ich uszkodzenia. Pozostałe węzły chłonne usuwano podczas preparowania naczyń wnęki płucnej i po usunięciu płuca. W przypadku resekcji guza lewego płuca dostęp do węzłów chłonnych okolicy rozwidlenia tchawicy był podobny. Pozostałe grupy węzłów chłonnych to węzły chłonne okołoaortalne (6), okienka aortalno-płucnego (5), wnękowe (10) i okołooskrzelowe (11) usuwano poprzez jamę opłucnej od strony wnęki płuca. Podobnie jak po prawej stronie dostęp operacyjny uniemożliwiał radykalną limfadenektomię okolicy okołoprzełykowej i więzadła płucnego. Po sprawdzeniu szczelności kikuta oskrzela i kontroli krwawienia zawsze zakładano dwa dreny do jamy opłucnej po stronie operowanego płuca. Jeden dren, tylny umieszczano nad kopułą przepony, a przedni sięgał do góry aż do osklepka. Dodatkowo trzeci dren wprowadzano do śródpiersia. W przypadku otwartej drugiej jamy opłucnej czwarty dren umieszczano w opłucnej po stronie przeciwnej od operowanej. Wyniki W grupie operowanych chorych po zabiegu rewaskularyzacji mięśnia sercowego wykonano następujące rodzaje resekcji płuca: pneumonektomia prawa u 5 chorych, pneumonektomia lewa u jednego chorego, lobektomia górna lewa u 5 chorych, lobektomia górna prawa u 7 chorych, lobektomia dolna prawa u 2 chorych, lobektomia środkowa u jednego chorego i resekcja klinowa guza u 4 chorych. Stopień histopatologicznego zaawansowania nowotworu w operowanej grupie chorych był następujący: stopień IB stwierdzono u pięciu chorych, stopień IIA u dziewięciu, IIB u dziewięciu i IIIA u dwóch chorych. U żadnego chorego nie zastosowano uzupełniającej chemioterapii lub radioterapii. W operowanej grupie chorych nie było zgonu w okresie pooperacyjnym. Jeden chory wymagał reoperacji w dniu zabiegu z powodu krwawienia z tętnicy międzyżebrowej. Objętość drenażu opłucnowego w pierwszej dobie po zabiegu wahała się od 300 ml do 1200 ml/dobę i wyniosła średnio 540 ml/dobę. U trzech chorych po zabiegu obserwowano przedłużony przeciek powietrza wymagający przedłużonego drenażu opłucnowego powyżej 5 dni. Żaden z tych chorych nie wymagał rewizji operacyjnej. Pięciu chorych wymagało wykonania bronchofiberoskopii z powodu częściowej niedodmy płuca po stronie operowanej w drugiej lub trzeciej dobie po zabiegu. U żadnego chorego nie stwierdzono przetoki w kikucie oskrzela ani innych nieprawidłowości w jego gojeniu. U żadnego chorego nie stwierdzono w okresie okołooperacyjnym ostrego zawału mięśnia sercowego potwierdzonego w zapisie EKG lub podwyższonym poziomem troponiny w surowicy krwi. Żaden chory nie wymagał mechanicznego wspomagania krążenia po zabiegu. U 11 chorych (44%) obserwowano w okresie pooperacyjnym zaburzenia rytmu serca najczęściej pod postacią migotania przedsionków, które ustąpiły po leczeniu farmakologicznym. Dwóch chorych (8%) wymagało mechanicznej wentylacji przez 48 godzin po zabiegu ze względu na objawy niewydolności oddechowej. Pozostali chorzy zostali rozintubowani w ciągu 12 godzin od zabiegu. Średni czas pobytu chorego na oddziale intensywnej terapii po zabiegu wyniósł 42,3 godziny (± 8h), średni czas pobytu w szpitalu 7,5 dnia (± 1,5 dnia). Wszystkie zabiegi rewaskularyzacji mięśnia sercowego wykonano bez wykorzystania krążenia pozaustrojowego (off-pump CABG). Dwa pomosty naczyniowe założono u siedemnastu chorych, jeden pomost naczyniowy u ośmiu. Pomost żylny zastosowano 28 razy, pomost tętniczy z wykorzystaniem lewej tętnicy piersiowej wewnętrznej (LIMA) 12 razy i dwukrotnie wykorzystano wolny przeszczep tętnicy promieniowej. Dyskusja Na podstawie zaprezentowanych wyników operacyjnego leczenia chorych z rakiem płuc i współistniejącą niestabilną chorobą wieńcową możemy stwierdzić, że jest to metoda bezpieczna. W badanej grupie nie obserwowano zgonu ani innych poważnych powikłań w okresie okołooperacyjnym, a tylko jeden pacjent wymagał reoperacji z powodu krwawienia w pierwszej dobie po zabiegu. Po zaopatrzeniu miejsca krwawienia dalszy przebieg pooperacyjny u tego chorego był niezaburzony. Fakt ten potwierdza niskie ryzyko Torakochirurgiczne aspekty resekcji raka płuca z równoczesną rewaskularyzacją mięśnia sercowego... wystąpienia dodatkowych powikłań pooperacyjnych związanych z koniecznością heparynizacji pacjenta, niezbędnej podczas rewaskularyzacji mięśnia sercowego. Zastosowanie u tych chorych techniki „off-pump” czyli rewaskularyzacji bez krążenia pozaustrojowego pozwala ograniczyć do jednej trzeciej dawkę heparyny w porównaniu do wymaganej podczas zabiegu z krążeniem. Dodatkowe korzyści wynikające z zastosowania tej metody to przede wszystkim uniknięcie ryzyka rozsiewu komórek nowotworowych, znaczne zmniejszenie ogólnej reakcji zapalnej (SIRS), brak dodatkowych zaburzeń immunologicznych czy istotne zmniejszenie ryzyka wystąpienia obrzęku płuc po zabiegu, co ma szczególne znacznie u chorych po pneumonektomii, zwłaszcza prawostronnej [4, 5, 6]. Technika „offpump” umożliwia założenie pomostu naczyniowego na praktycznie każde z naczyń wieńcowych serca. Wymaga to jednak dużego doświadczenia od zespołu kardiochirurgicznego w wykonywaniu zespoleń tą metodą. W naszym ośrodku zabiegi rewaskularyzacji serca są wykonywane rutynowo bez krążenia pozaustrojowego. Liczba i rodzaj pozostałych powikłań w okresie pooperacyjnym była podobna jak w grupie po typowych zabiegach kardiochirurgicznych lub torakochirurgicznych [7, 8]. Najczęstszym powikłaniem w pierwszych dobach po zabiegu były nadkomorowe zaburzenia rytmu serca najczęściej pod postacią migotania przedsionków. Z zaburzeń ze strony układu oddechowego najczęstszym powikłaniem była częściowa lub całkowita niedodma płuca po stronie operowanej. Stała kontrola radiologiczna pozwalała na szybkie jej rozpoznanie i wykonanie bronchofiberoskopii. Odessanie wydzieliny z drzewa oskrzelowego było zabiegiem wystarczającym do ustąpienia niedodmy. Czasami zabieg toalety drzewa oskrzelowego za pomocą bronchofiberoskopu powtarzano kilkakrotnie. Niedodma płuca operowanego występowała jedynie w pierwszym okresie po zabiegu, natomiast po uruchomieniu chorego nie obserwowano już tego powikłania. O małej liczbie powikłań po zabiegu świadczy również pośrednio czas pobytu chorego po zabiegu na oddziale intensywnej opieki i czas hospitalizacji, które w naszym materiale nie były istotnie dłuższe od czasu po standardowych zabiegach na sercu lub płucach. Uzyskane wyniki wczesne potwierdzają bezpieczeństwo tej metody operacyjnej. Wyniki odległe leczenia tych pacjentów nie zostały przedstawione w tej pracy, ponieważ prezentowaliśmy je wcześniej w innych publikacjach [3]. Łączone operacje kardiotorakochirurgiczne stawiają jednak przed zespołem chirurgów pewne dodatkowe wymagania techniczne wynikające z przeprowadzenia dwóch zabiegów równocześnie w tym samym polu operacyjnym, w odpowiedniej kolejności i przy zachowaniu standardów onkologicznych. Zabieg operacyjny wykonywany poprzez lewostronną torakotmię (w naszej grupie 4 chorych) 207 jest wykonywany w bardzo wąskich wskazaniach, kiedy guz jest położony w lewym płucu, najczęściej w płacie dolnym a chory wymaga tylko jednego bypassu do LAD [9]. Ten dostęp operacyjny znacznie ogranicza możliwość rewaskularyzacji w zakresie innych naczyń wieńcowych, a w szczególności położonych na przeponowej powierzchni serca. Sternotomia podłużna była stosowana u znakomitej większości operowanych chorych. Jest to typowy dostęp operacyjny w kardiochirurgii i w pierwszej kolejności zgodnie z logiką kliniczną wykonywano zabieg „naprawczy” czyli rewaskularyzację mięśnia sercowego. Powoduje to, że w momencie rozpoczęcia resekcji płuca torakochirurg rozpoczyna zabieg w polu operacyjnym nietypowym dla siebie z dodatkowymi pomostami naczyniowymi leżącymi w jego obrębie. Wymusza to zastosowanie odpowiedniej taktyki operacyjnej [10, 11]. Należy podkreślić, że zabieg operacyjny z powodu nowotworu płuca nie ogranicza się tylko do usunięcia płata lub całego płuca. Jego nieodzownym, drugim elementem jest usunięcie wszystkich dostępnych węzłów chłonnych śródpiersia czyli limfadenektomia śródpiersia. Położenie części grup węzłowych w śródpiersiu uniemożliwia ich bezpieczne usunięcie po wykonaniu pomostów naczyniowych. Dlatego węzły chłonne przytchawicze górne i dolne oraz okolicy rozwidlenia tchawicy usuwamy na samym początku zabiegu jeszcze przed rewaskularyzacją. Ryzyko zabiegu nie jest w tym wypadku większe, ponieważ głównym elementem wpływającym na ryzyko powstania poważnych powikłań sercowych związanych z chorobą niedokrwienną serca jest resekcja płuca, którą wykonujemy w drugiej kolejności. Dostęp do węzłów rozwidlenia tchawicy oraz przytchawiczych jest możliwy między aortą wstępującą i żyłą główną górną po przecięciu tylnej ściany worka osierdziowego. Pozwala on na radykalne usunięcie wszystkich węzłów chłonnych z tej okolicy. Usunięcie węzłów chłonnych wnękowych zwykle wykonywano podczas preparowania naczyń płucnych. W przypadku resekcji guza lewego płuca konieczne jest usunięcie węzłów okolicy okienka aortalno-płucnego i około-aortalnych, które są stosunkowo łatwo dostępne od strony lewej jamy opłucnej. W naszej ocenie z dostępu przez sternotomię praktycznie niemożliwa jest pełna limfadenektomia obejmująca grupę węzłów chłonnych okołoprzełykowych i okolicy więzadła płucnego, zwłaszcza po lewej stronie. Dlatego też w tych przypadkach pobierano jedynie próbki z tych grup węzłowych. Jest to jedyne ograniczenie techniczne w porównaniu z dostępem przez torakotomię. Omawiając sposób resekcji płuca z dostępu przez sternotomię podczas łączonych zabiegów należy stwierdzić, że zabieg po lewej stronie jest z reguły trudniejszy głównie z powodu położenia serca, jak i częstego wykorzystania lewej tętnicy piersiowej wewnętrznej do rewaskularyzacji [12]. Sporym ułatwieniem i jednocześnie zabezpieczeniem 208 Cezary Piwkowski i inni przed łatwym uszkodzeniem tego naczynia jest częściowe zamknięcie worka osierdziowego po zakończeniu rewaskularyzacji, co przy założeniu dodatkowych szwów wyciągowych na worek osierdziowy znacznie ułatwia dostęp do lewej wnęki płuca. Wśród wszystkich rodzajów wykonywanych zabiegów technicznie najłatwiejszym jest lobektomia górna prawa. [13]. W naszym materiale do zamknięcia głównych płucnych pni naczyniowych stosowaliśmy liniowe staplery naczyniowe. Miało to na celu skrócenie czasu zabiegu przy pewnym wzroście kosztów leczenia. Nic jednak nie stoi na przeszkodzie, by te naczynia zaopatrzyć tradycyjnie za pomocą podwiązek naczyniowych. Rozwiązaniem jeszcze szybszym i podobnie pewnym, jest możliwość wyko-rzystania do zaopatrzenia naczyń płucnych endoskopowych staplerów naczyniowych typu endoGIA. Zaopatrzone są one w dwa potrójne rzędy zszywek i zamykają naczynie po jego przecięciu z obu stron. Skrócenie czasu zabiegu dla tych chorych wydaje się mieć istotne znaczenie zmniejszające uraz operacyjny. U jednego chorego z guzem w płacie górnym lewym w segmencie tylnym naciekającym ścianę klatki piersiowej konieczny był poszerzony dostęp operacyjny poprzez sternotomię z przednią lewą torakotomią. Wydaje się, że tacy chorzy nie są dobrymi kandydatami do zabiegów łączonych ze względu na duże trudności techniczne i wątpliwości co do radykalności onkologicznej resekcji w okolicy nacieczonego fragmentu ściany klatki piersiowej. Nie wykonywaliśmy zabiegów bronchoplastycznych w omawianej grupie chorych. Mankietowe resekcje w obrębie lewego płuca są z tego dostępu operacyjnego bardzo trudne, natomiast mankietowa lobektomia górna prawa jest zabiegiem potencjalnie możliwym do bezpiecznego wykonania z tego dostępu operacyjnego. Podsumowując nasze wyniki możemy stwierdzić, że łączone zabiegi rewaskularyzacji mięśnia sercowego i resekcji płuca z powodu nowotworu są bezpieczną i skuteczną metodą leczenia dla wyselekcjonowanej grupy chorych. Odpowiednie dostosowanie techniki operacyjnej podczas tych zabiegów pozwala uniknąć poważnych powikłań w okresie okołooperacyjnym i zapewnić radykalność onkologiczną zabiegu operacyjnego. Piśmiennictwo 1. Pearson F.G.: Non-small cell lung cancer: role of surgery for stages I-III. Chest, 1999, 116, 500S-503S. 2. Thomas P., Giudicelli R., Guillen J.C. et al.: Is lung cancer surgery justified in patients with coronary artery disease? Eur. J. Cardiothorac Surg., 1994, 8, 287-292. 3. Dyszkiewicz W., Jemielity M., Piwkowski C. et al.: Simultaneous lung resection for cancer and myocardial revascularization without cardiopulmonary bypass (offpump coronary artery bypass grafting). Ann. Thorac Surg., 2004, 77(3), 1023-7. 4. Patrick D.A., Moore E.E., Fullerton D.A. et al.: Cardiopulmonary bypass renders patients at risk for multiorgan failure via early neutrophil priming and late neutrophil disability. J. Surg. Res., 1999, 86, 42-49. Ulicny K.S., Schmelzer V., Flege J.B. et al.: Con5. comitant cardiac and pulmonary operation: the role of cardiopulmonary bypass. Ann. Thorac Surg., 1992, 54, 289-295. Ochi M., Yamada M., Fujii M. et al.: Role of off pump 6. artery bypass grafting in patients with malignant neoplastic disease. Jpn Circ. J., 2000, 64, 13-17. Wada H., Nakamura T., Nakamoto K. et al.: Thirty7. day operative mortality for thoracotomy in lung cancer. J. Thorac Cardiovasc. Surg., 1998, 115, 70-73. 8. Stephan F., Boucheseiche S., Hollande J. et al.: Pulmonary complications following lung resection. Chest, 2000, 118, 1263-1270. 9. Miura M., Nakame T., Itoh Y. et al.: A case of simultaneous off-pump CABG and left lower lobectomy via left antero-lateral thoracotomy. Kyobu Geka, 2000, 53, 963965. 10. Dyszkiewicz W., Perek B., Jemielity M.: Simultaneous off-pump coronary artery bypass grafting (OPCAB) and right pneumonectomy. Pol. Prz. Chir., 2001, 73, 861865. 11. James W. Asaph, John R. Handy et al.: Median Sternotomy Versus Thoracotomy to Resect Primary Lung Cancer: Analysis of 815 Cases. Ann. Thorac Surg., 2000, 70, 373-9. 12. Toker A., Dilege S., Kalayci G.: Combined left pneumonectomy and off-pump coronary artery bypass: principles of cancer surgery. Eur. J. Cardiothorac. Surg., 2002, 21, 370-371. 13. Mariani M.A., van Boven W., Duurkens V. et al.: Combined off-pump coronary surgery and right lung resections through midline sternotomy. Ann. Thorac Surg., 2001, 71, 1343-1347. Praca wykonana w ramach grantu KBN 2POSC07128 Adres korespondencyjny: Cezary Piwkowski Klinika Torakochirurgii ul. Szamarzewskiego 62 Poznań
