torakochirurgiczne aspekty resekcji raka płuca z równoczesną

advertisement
Nowiny Lekarskie 2007, 76, 3, 203-208
CEZARY PIWKOWSKI, WOJCIECH DYSZKIEWICZ, MAREK JEMIELITY, BARTŁOMIEJ PEREK, MARIUSZ
KASPRZYK
TORAKOCHIRURGICZNE ASPEKTY RESEKCJI RAKA PŁUCA
Z RÓWNOCZESNĄ REWASKULARYZACJĄ MIĘŚNIA SERCOWEGO METODĄ „OFF-PUMP”
TECHNICAL ASPECTS OF LUNG RESECTION IN LUNG CANCER PATIENTS WITH SIMULTANEOUS MYOCARDIAL REVASCULARIZATION WITHOUT CARDIOPULMONARY BY-PASS (OFF
PUMP)
Klinika Torakochirurgii
Klinika Kardiochirurgii
Katedra Kardio-Torakochirurgii
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik: prof. dr hab. med. Wojciech Dyszkiewicz
Streszczenie
Wstęp. Jedną z metod leczenia chorych z rakiem płuca i niestabilną chorobą wieńcową jest jednoczasowa rewaskularyzacja mięśnia
sercowego połączona z odpowiednim zabiegiem resekcyjnym płuc.
Metodyka. W okresie od kwietnia 2000 do grudnia 2006 roku wykonano 25 jednoczasowych zabiegów kardio-torakochirurgicznych.
W grupie operowanych chorych było 7 kobiet i 18 mężczyzn w wieku od 49 lat do 71 lat, średnim 62,9 lat (± 5,53). Wszystkie zabiegi
rewaskularyzacji wykonywano bez krążenia pozaustrojowego, na bijącym sercu (off-pump CABG). U większości chorych dostęp do serca
i płuc uzyskiwano poprzez sternotomię. Aspekty techniczne resekcji płuc, z tego rzadko stosowanego przez torakochirurgów dostępu, są
szeroko dyskutowane. Pneumonektomię wykonano u 6 chorych, lobektomię u 15 chorych i resekcję klinową guza u 4 chorych.
Wyniki. Stopień IB histopatologicznego zaawansowanie nowotworu stwierdzono u 5 chorych, stopień IIA u 9, IIB u 9 i IIIA u 2 chorych.
Nie było zgonu w okresie pooperacyjnym. Jeden chory wymagał reoperacji w dniu zabiegu z powodu krwawienia. U żadnego chorego nie
stwierdzono w okresie okołooperacyjnym ostrego zawału mięśnia sercowego. Średni czas pobytu chorego na oddziale intensywnej terapii
po zabiegu wyniósł 42,3 godziny, średni czas pobytu w szpitalu 7,5 dnia (± 1,5).
Wnioski. Łączone zabiegi rewaskularyzacji mięśnia sercowego i resekcji płuca z powodu nowotworu są bezpieczną i skuteczną metodą
leczenia. Odpowiednie dostosowanie techniki operacyjnej pozwala uniknąć poważnych powikłań w okresie okołooperacyjnym i zapewnić
radykalność onkologiczną zabiegu operacyjnego.
SŁOWA KLUCZOWE: rak płuca, resekcja płuca. rewaskularyzacja mięśnia sercowego.
Summary
Introduction. One of the options of treatment in patients with lung cancer and unstable angina is simultaneous myocardial revascularization
with lung resection.
Metodyka. From April 2000 to December 2007 twenty five patients underwent the combined cardio-thoracic procedures. There were
7 females and 15 males in age ranging from 49 to 79 years old, medium 62.9 ± 5.53 yr) operated on. For myocardial revascularization offpump technique was used (coronary by-pass on beating heart). Simultaneously pneumonectomy was done in 6 patients (pts), lobectomy
in 15 pts and wedge resection in 4 pts. In almost all patients sternotomy was used to enter the mediastinum and pleural space. Technical
aspects of these approach, not commonly used by thoracic surgeons, are discussed.
Results. The stage of the resected lung cancer was as follow: IB in 5 pts, IIA in 9pts, IIB in 9pts and IIIA in 2pts. None of our patients died
in the postoperative period of time (30 days). One patient was reoperated on due to bleeding in the first postoperative day. There were no
perioperative or postoperative myocardial infarctions. Mean stay in the intensive care unit was 42.3 ± 8 hours and stay in hospital was 7.5
± 1.5 days, respectively.
Conclusions. In conclusion simultaneous myocardial revascularization and lung resection in patients with myocardial ischaemia and lung
cancer is a safe and effective procedure for both diseases.
KEY WORDS: lung cancer, lung resection, myocardial revascularization.
Wstęp
Rak
płuca
jest
najczęstszym
tytoniozależnym
nowotworem
złośliwym
wśród
mężczyzn i drugim w kolejności występowania
wśród
kobiet.
Jedynie
20%
chorych
z rozpoznanym nowotworem płuc, u których choroba została
rozpoznananawczesnymetapiemiejscowegozaawansowania
nadaje się do radykalnego leczenia operacyjnego
i tylko ta grupa chorych ma szanse na całkowite wylecze-nie
[1]. Według obecnie obowiązujących standardów leczenia
raka płuca, u chorych z rozpoznanym nowotworem płuc,
radykalnym onkologicznie zabiegiem jest lobektomia
204
Cezary Piwkowski i inni
lub pneumonektomia. Oprócz efektu karcinogennego
palenie tytoniu ma także istotny wpływ na rozwój choroby
niedokrwiennej serca. Istnieje zatem pewna grupa chorych
z rakiem płuca, u której wcześniej wystąpił zawał serca lub
stwierdza się objawy niestabilnej choroby wieńcowej. U tych
chorych istnieje duże ryzyko powikłań kardiologicznych
po lub w czasie resekcji płuca [2]. Jedną z możliwości
radykalnego i bezpiecznego leczenia tych chorych, a w naszej
opinii metodą optymalną jest jednoczasowa rewaskularyzacja
mięśnia sercowego połączona z odpowiednim zabiegiem
resekcyjnym płuc [3]. Dla torakochirurga przeprowadzającego
tego typu zabiegi jest to pewne wyzwanie natury technicznej
ze względu na inny niż zwykle dostęp operacyjny poprzez
sternotomię i pewne ograniczenia wynikające z wykonanych w pierwszym etapie zabiegu pomostów
naczyniowych. Celem pracy jest przedstawienie i analiza
techniki operacyjnej zabiegów resekcyjnych płuc z powodu
nowotworu połączonych z jednoczasową rewaskularyzacją
serca.
Materiał i metoda
W okresie od 1999 do 2007 roku w Klinice
Kardiochirurgii i Klinice Torakochirurgii Uniwersytetu
Medycznego w Poznaniu wykonano 25 jednoczasowych
zabiegów kardio-torakochirurgicznych. W grupie
operowanych chorych było 7 kobiet i 18 mężczyzn w
wieku od 49 lat do 71 lat, średnim – 62,9 lat (± 5,53).
U 12 chorych stwierdzono objawy niestabilnej choroby
wieńcowej, a 13 chorych było operowanych po przebytym
zawale mięśnia sercowego. W wykonanej przed
zabiegiem koronarografii stwierdzono chorobę jednego
naczynia u 6 chorych, dwóch naczyń u 16 i trzech naczyń
u 3 chorych. Trzynastu chorych przeszło wcześniej
zabiegi przezskórnego poszerzenia tętnic wieńcowych lub
założenia stentu wieńcowego. Frakcja wyrzutowa serca u
operowanych chorych wahała się od 26% do 70% wartości należnej i średnio wyniosła 51% (± 12%). U
wszystkich chorych przed zabiegiem operacyjnym
wykonano następujące badania: oznaczenie grupy krwi,
morfologię, gazometrię, komplet badań biochemicznych
czynności wątroby i nerek, ocenę układu krzepnięcia. W
celu oceny stopnia zaawansowania nowotworu płuca u
wszystkich chorych wykonywano: standardowe badanie
radiologiczne klatki piersiowej w projekcji PA i bocznej,
tomografię komputerową klatki piersiowej, ultrasonografię
jamy brzusznej, bronchofiberoskopię z biopsją guza lub
badaniem cytologicznym, spirometrię i badanie EKG.
W zależności od położenia zmiany w płucu u
niektórych
chorych
wykonywano
cieńkoigłową
biopsję
przezklatkową.
U
22
chorych
uzyskano
rozpoznanie
histopatologiczne
niedrobnokomórkowego raka płuca przed zabiegiem.
U trzech chorych wykonywano badanie śródoperacyjne w celu określenia charakteru guza. Z powodu
raka płaskonabłonkowego operowano 16 chorych, u 5
stwierdzono raka gruczołowego i u pozostałych 4 inny
typ niedrobnokomórkowego raka płuca (tab. 1.).
Technika operacyjna
Wszystkie zabiegi wykonywano bez krążenia
pozaustrojowego, na bijącym sercu (off-pump CABG),
w znieczuleniu ogólnym z zastosowaniem intubacji
dooskrzelowej przy użyciu rurki dwukanałowej
umożliwiającej zapadnięcie płuca po stronie operowanej. U
20 chorych zabieg wykonywano z dostępu przez podłużną
sternotomię. Czterech chorych operowano przez lewostronną
torakotomię, a u jednego chorego zastosowano łączony dostęp
operacyjny – sternotomię z przednią lewą torakotomią. W
przypadku dostępu przez lewostronną torakotomię technika
zabiegu resekcji płuca niczym się nie różniła od rutynowych
zabiegów torakochirurgicznych. W tej grupie chorych zabieg
rewaskularyzacji mięśnia sercowego polegał na wszyciu
jednego pomostu tętniczego z lewej tętnicy piersiowej wewnętrznej do gałęzi zstępującej przedniej lewej tętnicy
wieńcowej (LAD). Z dostępu przez sternotomię
wykonywano wszystkie rodzaje resekcji płuca z wyjątkiem
lobektomii dolnej lewej. W pierwszej kolejności wszywano
pomosty naczyniowe do naczyń wieńcowych bez krążenia
pozaustrojowego, po heparynizacji pacjenta w dawce 200 j/kg
masy ciała. Po zakończeniu zespoleń wieńcowych stosowano
siarczan protaminy w dwóch dawkach podzielonych
i po pierwszej dawce rozpoczynano resekcję płuca. Otwierano
szeroko opłucną śródpiersiową zapewniając łatwy dostęp
do jamy opłucnej po stronie operowanej. Jednocześnie
rozpoczynano wentylację jednego płuca po stronie przeciwnej
doprowadzając do zapadnięcia operowanego płuca.
Uwolnienie ewentualnych zrostów opłucnowych, więzadła
płucnego i włożenie dwóch kompresów do jamy opłucnej
przy tylnej ścianie klatki piersiowej umożliwiało uniesienie
zapadniętego płuca i łatwiejszy dostęp do naczyń wnęki
płuca i guza. Po rutynowej, palpacyjnej ocenie operacyjności
guza przystępowano do resekcji. Podczas wykonywania
prawostronnej lub lewostronnej pneumonektomii we wnęce
płuca wypreparowywano z reguły zewnątrzosierdziowo
obie żyły płucne i pień prawej lub lewej tętnicy płucnej.
Po wypreparowaniu naczyń wnęki płuca, w pierwszej
kolejności odcinano żyłę płucną górną, następnie tętnicę
płucną i na końcu żyłę płucną dolną. Wszystkie naczynia
zaopatrywano od strony przyśrodkowej za pomocą staplera
liniowego naczyniowego (Auto-Suture®) podkłuwając lub
podwiązując gałęzie obwodowe. Kolejno odsłaniano oskrzele główne i odcinano je w odległości około jednego
centymetra od rozwidlenia tchawicy po prawej stronie i około dwóch centymetrów po stronie lewej. Kikut oskrzela
zszywano podwójną linią szwu ciągłego, wchłanialnego 3/0
PDS®. Kikut oskrzela głównego lewego był zawsze dłuższy
ze względu na położenie pod łukiem aorty. Nie pokrywano
rutynowo kikuta oskrzela otaczającymi tkankami czy
uszypułowanym płatem mięśnia międzyżebrowego.
Technika operacyjna stosowana w przypadku
lobektomii była podobna jak w trakcie zabiegu
wykonywanego przez torakotomię. Podczas usuwania płata
Torakochirurgiczne aspekty resekcji raka płuca z równoczesną rewaskularyzacją mięśnia sercowego...
górnego za pomocą staplera naczyniowego zaopatrywano
jako pierwszą żyłę płucną górną. Następnie podwiązywano
i odcinano kolejne gałęzie tętnicy płucnej odchodzące
do płata górnego. W przypadku resekcji płata górnego
lewego dostęp operacyjny poprzez sternotomię powoduje
pewne trudności techniczne w trakcie preparowania
i podwiązywania gałęzi tętnicy płucnej zaopatrujących
tylny segment górnego płata, zwłaszcza w przypadku
guza położonego blisko wnęki. Po odcięciu wszystkich
205
naczyń i rozdzieleniu miąższu płuca między płatami odcinano oskrzele górnopłatowe zaopatrując je staplerem
lub zszywając ręcznie za pomocą wchłanialnego
szwu ciągłego 3/0 PDS®. W zależności od uwarunkowań
anatomicznych szczelinę międzypłatową rozdzielono za pomocą koagulacji lub staplerów liniowych.
Podczas prawej lobektomii dolnej w pierwszej
kolejności zaopatrywano w szczelinie międzypłatowej
gałęzie tętnicy płucnej dochodzące do płata dolnego. Dostęp
Tab. 1. Wybrane dane kliniczne operowanych chorych
Table 1. Data of the operated patients
Nr
Płeć
Wiek
1
F.
68
Adenocarcinoma (IIA)
Choroby
współistniejące
Stan po zawale serca (3 x) Cukrzyca
2
F.
59
Ca planoepitheliale (IIB)
Stan po zawale serca
3
M.
64
Ca planoepitheliale (IIA)
N a d c i ś n i e n i e EF 63 %
tętnicze
Stan po zawale serca (2 x) Cukrzyca
EF 58 %
4
M.
67
Ca planoepitheliale (IIIA)
Niestabilna dusznica
–
EF 65 %
5
M.
54
Ca planoepitheliale (IIB)
Stan po zawale serca
–
EF 42 %
6
M.
63
Ca planoepitheliale (IB)
Stan po zawale serca (2 x) –
EF 26 %
7
M.
65
Ca planoepitheliale (IIA)
Niestabilna dusznica
8
F.
67
Adenocarcinoma (IIA)
Stan po zawale serca
N a d c i ś n i e n i e EF 70 %
tętnicze
–
EF 60%
9
M.
58
Ca planoepitheliale (IIA)
Stan po zawale serca
–
10
M.
62
Ca planoepitheliale (IIB)
Niestabilna dusznica
11
M.
71
Ca planoepitheliale (IIB)
Niestabilna dusznica
12
F.
68
Adenocarcinoma (IIA)
Stan po zawale serca
Stan po
EF 38%
udarze mózgu
N a d c i ś n i e n i e EF 50%
tętnicze
EF 34 %
13
F.
59
Ca planoepitheliale (IIB)
Niestabilna dusznica
14
M.
64
Ca planoepitheliale (IIB)
Stan po zawale serca
15
M.
67
Ca planoepitheliale (IIA)
Niestabilna dusznica
16
M.
54
Ca planoepitheliale (IIB)
Niestabilna dusznica
17
M.
63
Ca planoepitheliale (IB)
EF 26 %
18
M.
65
Ca gigantocellulare (IB)
Stan po zawale serca (2 x) Stan po
udarze mózgu
Niestabilna dusznica
19
F.
58
Ca adenoides (IIA)
Stan po zawale serca
EF 46%
20
M.
67
Ca planoepitheliale (IIIA)
Niestabilna dusznica
EF 62%
21
M.
71
Adenocarcinoma (I B)
Niestabilna dusznica
EF 42%
22
M.
49
Carcinoid (II B)
Stan po zawale serca
23
M.
67
Ca planoepitheliale (IIB)
Niestabilna dusznica
N a d c i ś n i e n i e EF 54%
tętnicze
EF 48%
24
M.
64
Ca adenoides (IIA)
Niestabilna dusznica
EF 58%
25
F.
58
Adenocarcinoma (IB)
Stan po zawale serca
Typ nowotworu
Stan kardiologiczny
EF
EF 34 %
EF 55%
N a d c i ś n i e n i e EF 63 %
tętnicze
Cukrzyca
EF 58 %
N a d c i ś n i e n i e EF 65 %
tętnicze
EF 42 %
Cukrzyca
EF 60 %
EF-45%
Rodzaj zabiegu
Lobektomia + 2 x
bypass
Pneumonektomia + 2 x
bypass
Resekcja klinowa +1 x
bypass
Pneumonektomia +1 x
bypass
Lobektomia + 2 x
bypass
Lobektomia+ 2 x
bypass
Lobektomia + 1 x
bypass
Lobektomia + 2 x
bypass
Lobektomia + 1 x
bypass
Resekcja klinowa + 2 x
bypass
Pneumonektomia + 2 x
bypass
Lobektomia + 2 x
bypass
Pneumonektomia +1 x
bypass
Lobektomia + 2 x
bypass
Pneumonektomia + 1 x
bypass
Lobektomia + 2 x
bypass
Resekcja klinowa + 2 x
bypass
Lobektomia + 1 x
bypass
Lobektomia + 2 x
bypass
Pneumonektomia + 2 x
bypass
Lobektomia + 2 x
bypass
Lobektomia + 1 x
bypass
Lobektomia + 2 x
bypass
Lobektomia + 2 x
bypass
Resekcja klinowa + 2 x
bypass
206
Cezary Piwkowski i inni
do gałęzi tętnicy płucnej zaopatrującej segment szósty jest
zdecydowanie trudniejszy przez sternotomię niż podczas
torakotomii. Również brak dobrze wykształconej szczeliny
międzypłatowej znacznie utrudnia zabieg. W drugiej
kolejności zaopatrywano żyłę płucną dolną i na końcu
odcinano oskrzele dolnopłatowe. Dostęp do kikuta oskrzela
dolnopłatowego jest również trudniejszy niż w czasie
torakotomii.
Podczas usuwania płata środkowego kolejność
odcinanych struktur była następująca: gałęzie żyły płucnej
górnej, oskrzele do płata środkowego i gałęzie tętnicy
płucnej na końcu.
Limfadenektomia podczas operacji po prawej stronie
obejmowała węzły chłonne przytchawicze górne (2R),
przytchawicze dolne (4R), rozwidlenia tchawicy (7),
wnękowe [10] i okołooskrzelowe [11]. Dodatkowo
pobierano próbki węzłów chłonnych okołoprzełykowych
(8) i więzadła płucnego (9). Węzły chłonne przytchawicze
i okolicy rozwidlenia tchawicy usuwano w pierwszej
kolejności jeszcze przed rewaskularyzacją mięśnia
sercowego ze względu na ich położenie. Okolicę
okołotchawiczą i rozwidlenia tchawicy wypreparowywano
po przecięciu tylnej ściany worka osierdziowego
pomiędzy zmobilizowaną częścią wstępującą aorty a
żyłą główną górną. Dostęp do tej okolicy, po założeniu
pomostów naczyniowych do naczyń wieńcowych, jest
praktycznie niemożliwy bez ryzyka ich uszkodzenia.
Pozostałe węzły chłonne usuwano podczas preparowania
naczyń wnęki płucnej i po usunięciu płuca. W przypadku
resekcji guza lewego płuca dostęp do węzłów chłonnych
okolicy rozwidlenia tchawicy był podobny. Pozostałe
grupy węzłów chłonnych to węzły chłonne okołoaortalne
(6), okienka aortalno-płucnego (5), wnękowe (10) i
okołooskrzelowe (11) usuwano poprzez jamę opłucnej od
strony wnęki płuca. Podobnie jak po prawej stronie dostęp
operacyjny uniemożliwiał radykalną limfadenektomię
okolicy okołoprzełykowej i więzadła płucnego. Po
sprawdzeniu szczelności kikuta oskrzela i kontroli krwawienia zawsze zakładano dwa dreny do jamy opłucnej
po stronie operowanego płuca. Jeden dren, tylny
umieszczano nad kopułą przepony, a przedni sięgał do
góry aż do osklepka. Dodatkowo trzeci dren wprowadzano
do śródpiersia. W przypadku otwartej drugiej jamy
opłucnej czwarty dren umieszczano w opłucnej po stronie
przeciwnej od operowanej.
Wyniki
W
grupie
operowanych
chorych
po
zabiegu
rewaskularyzacji
mięśnia
sercowego
wykonano
następujące
rodzaje resekcji płuca: pneumonektomia prawa u 5 chorych,
pneumonektomia lewa u jednego chorego, lobektomia
górna lewa u 5 chorych, lobektomia górna prawa
u 7 chorych, lobektomia dolna prawa u 2 chorych,
lobektomia środkowa u jednego chorego i resekcja
klinowa guza u 4 chorych. Stopień histopatologicznego
zaawansowania nowotworu w operowanej grupie
chorych był następujący: stopień IB stwierdzono u pięciu
chorych, stopień IIA u dziewięciu, IIB u dziewięciu i IIIA
u dwóch chorych. U żadnego chorego nie zastosowano
uzupełniającej chemioterapii lub radioterapii.
W operowanej grupie chorych nie było zgonu w okresie
pooperacyjnym. Jeden chory wymagał reoperacji w dniu
zabiegu z powodu krwawienia z tętnicy międzyżebrowej.
Objętość drenażu opłucnowego w pierwszej dobie po
zabiegu wahała się od 300 ml do 1200 ml/dobę i wyniosła
średnio 540 ml/dobę. U trzech chorych po zabiegu
obserwowano przedłużony przeciek powietrza wymagający
przedłużonego drenażu opłucnowego powyżej 5 dni. Żaden
z tych chorych nie wymagał rewizji operacyjnej. Pięciu
chorych wymagało wykonania bronchofiberoskopii z
powodu częściowej niedodmy płuca po stronie operowanej
w drugiej lub trzeciej dobie po zabiegu. U żadnego chorego
nie stwierdzono przetoki w kikucie oskrzela ani innych
nieprawidłowości w jego gojeniu.
U żadnego chorego nie stwierdzono w okresie
okołooperacyjnym ostrego zawału mięśnia sercowego
potwierdzonego w zapisie EKG lub podwyższonym
poziomem troponiny w surowicy krwi. Żaden chory
nie wymagał mechanicznego wspomagania krążenia po
zabiegu. U 11 chorych (44%) obserwowano w okresie
pooperacyjnym zaburzenia rytmu serca najczęściej pod
postacią migotania przedsionków, które ustąpiły po leczeniu
farmakologicznym. Dwóch chorych (8%) wymagało
mechanicznej wentylacji przez 48 godzin po zabiegu ze
względu na objawy niewydolności oddechowej. Pozostali
chorzy zostali rozintubowani w ciągu 12 godzin od zabiegu.
Średni czas pobytu chorego na oddziale intensywnej terapii
po zabiegu wyniósł 42,3 godziny (± 8h), średni czas pobytu
w szpitalu 7,5 dnia (± 1,5 dnia).
Wszystkie zabiegi rewaskularyzacji mięśnia sercowego
wykonano bez wykorzystania krążenia pozaustrojowego
(off-pump CABG). Dwa pomosty naczyniowe założono u
siedemnastu chorych, jeden pomost naczyniowy u ośmiu.
Pomost żylny zastosowano 28 razy, pomost tętniczy z
wykorzystaniem lewej tętnicy piersiowej wewnętrznej
(LIMA) 12 razy i dwukrotnie wykorzystano wolny
przeszczep tętnicy promieniowej.
Dyskusja
Na
podstawie
zaprezentowanych
wyników
operacyjnego leczenia chorych z rakiem płuc i
współistniejącą niestabilną chorobą wieńcową możemy
stwierdzić, że jest to metoda bezpieczna. W badanej
grupie nie obserwowano zgonu ani innych poważnych
powikłań w okresie okołooperacyjnym, a tylko jeden
pacjent wymagał reoperacji z powodu krwawienia w
pierwszej dobie po zabiegu. Po zaopatrzeniu miejsca
krwawienia dalszy przebieg pooperacyjny u tego chorego
był niezaburzony. Fakt ten potwierdza niskie ryzyko
Torakochirurgiczne aspekty resekcji raka płuca z równoczesną rewaskularyzacją mięśnia sercowego...
wystąpienia dodatkowych powikłań pooperacyjnych
związanych z koniecznością heparynizacji pacjenta,
niezbędnej podczas rewaskularyzacji mięśnia sercowego.
Zastosowanie u tych chorych techniki „off-pump”
czyli rewaskularyzacji bez krążenia pozaustrojowego
pozwala ograniczyć do jednej trzeciej dawkę heparyny w
porównaniu do wymaganej podczas zabiegu z krążeniem.
Dodatkowe korzyści wynikające z zastosowania tej
metody to przede wszystkim uniknięcie ryzyka rozsiewu
komórek nowotworowych, znaczne zmniejszenie
ogólnej reakcji zapalnej (SIRS), brak dodatkowych
zaburzeń immunologicznych czy istotne zmniejszenie
ryzyka wystąpienia obrzęku płuc po zabiegu, co ma
szczególne znacznie u chorych po pneumonektomii,
zwłaszcza prawostronnej [4, 5, 6]. Technika „offpump” umożliwia założenie pomostu naczyniowego na praktycznie każde z naczyń wieńcowych serca.
Wymaga to jednak dużego doświadczenia od zespołu
kardiochirurgicznego w wykonywaniu zespoleń tą metodą.
W naszym ośrodku zabiegi rewaskularyzacji serca są
wykonywane rutynowo bez krążenia pozaustrojowego.
Liczba i rodzaj pozostałych powikłań w okresie
pooperacyjnym była podobna jak w grupie po typowych
zabiegach kardiochirurgicznych lub torakochirurgicznych
[7, 8]. Najczęstszym powikłaniem w pierwszych dobach
po zabiegu były nadkomorowe zaburzenia rytmu serca
najczęściej pod postacią migotania przedsionków. Z zaburzeń ze strony układu oddechowego najczęstszym
powikłaniem była częściowa lub całkowita niedodma
płuca po stronie operowanej. Stała kontrola radiologiczna
pozwalała na szybkie jej rozpoznanie i wykonanie
bronchofiberoskopii. Odessanie wydzieliny z drzewa
oskrzelowego było zabiegiem wystarczającym do
ustąpienia niedodmy. Czasami zabieg toalety drzewa
oskrzelowego za pomocą bronchofiberoskopu powtarzano
kilkakrotnie. Niedodma płuca operowanego występowała
jedynie w pierwszym okresie po zabiegu, natomiast
po uruchomieniu chorego nie obserwowano już tego
powikłania. O małej liczbie powikłań po zabiegu świadczy
również pośrednio czas pobytu chorego po zabiegu na
oddziale intensywnej opieki i czas hospitalizacji, które w
naszym materiale nie były istotnie dłuższe od czasu po
standardowych zabiegach na sercu lub płucach.
Uzyskane
wyniki
wczesne
potwierdzają
bezpieczeństwo tej metody operacyjnej. Wyniki odległe
leczenia tych pacjentów nie zostały przedstawione
w tej pracy, ponieważ prezentowaliśmy je wcześniej
w innych publikacjach [3]. Łączone operacje kardiotorakochirurgiczne stawiają jednak przed zespołem
chirurgów pewne dodatkowe wymagania techniczne
wynikające z przeprowadzenia dwóch zabiegów
równocześnie w tym samym polu operacyjnym, w
odpowiedniej kolejności i przy zachowaniu standardów
onkologicznych. Zabieg operacyjny wykonywany poprzez
lewostronną torakotmię (w naszej grupie 4 chorych)
207
jest wykonywany w bardzo wąskich wskazaniach,
kiedy guz jest położony w lewym płucu, najczęściej
w płacie dolnym a chory wymaga tylko jednego bypassu do LAD [9]. Ten dostęp operacyjny znacznie
ogranicza możliwość rewaskularyzacji w zakresie innych
naczyń wieńcowych, a w szczególności położonych
na przeponowej powierzchni serca. Sternotomia
podłużna była stosowana u znakomitej większości
operowanych chorych. Jest to typowy dostęp operacyjny
w kardiochirurgii i w pierwszej kolejności zgodnie z logiką kliniczną wykonywano zabieg „naprawczy” czyli
rewaskularyzację mięśnia sercowego. Powoduje to, że
w momencie rozpoczęcia resekcji płuca torakochirurg
rozpoczyna zabieg w polu operacyjnym nietypowym
dla siebie z dodatkowymi pomostami naczyniowymi
leżącymi w jego obrębie. Wymusza to zastosowanie
odpowiedniej taktyki operacyjnej [10, 11]. Należy
podkreślić, że zabieg operacyjny z powodu nowotworu
płuca nie ogranicza się tylko do usunięcia płata lub
całego płuca. Jego nieodzownym, drugim elementem
jest usunięcie wszystkich dostępnych węzłów chłonnych
śródpiersia czyli limfadenektomia śródpiersia. Położenie
części grup węzłowych w śródpiersiu uniemożliwia
ich bezpieczne usunięcie po wykonaniu pomostów
naczyniowych. Dlatego węzły chłonne przytchawicze
górne i dolne oraz okolicy rozwidlenia tchawicy
usuwamy na samym początku zabiegu jeszcze przed
rewaskularyzacją. Ryzyko zabiegu nie jest w tym wypadku
większe, ponieważ głównym elementem wpływającym
na ryzyko powstania poważnych powikłań sercowych
związanych z chorobą niedokrwienną serca jest resekcja
płuca, którą wykonujemy w drugiej kolejności. Dostęp
do węzłów rozwidlenia tchawicy oraz przytchawiczych
jest możliwy między aortą wstępującą i żyłą główną
górną po przecięciu tylnej ściany worka osierdziowego.
Pozwala on na radykalne usunięcie wszystkich węzłów
chłonnych z tej okolicy. Usunięcie węzłów chłonnych
wnękowych zwykle wykonywano podczas preparowania
naczyń płucnych. W przypadku resekcji guza lewego
płuca konieczne jest usunięcie węzłów okolicy okienka
aortalno-płucnego i około-aortalnych, które są stosunkowo
łatwo dostępne od strony lewej jamy opłucnej. W
naszej ocenie z dostępu przez sternotomię praktycznie
niemożliwa jest pełna limfadenektomia obejmująca
grupę węzłów chłonnych okołoprzełykowych i okolicy
więzadła płucnego, zwłaszcza po lewej stronie. Dlatego
też w tych przypadkach pobierano jedynie próbki z tych
grup węzłowych. Jest to jedyne ograniczenie techniczne
w porównaniu z dostępem przez torakotomię.
Omawiając sposób resekcji płuca z dostępu przez
sternotomię podczas łączonych zabiegów należy stwierdzić,
że zabieg po lewej stronie jest z reguły trudniejszy głównie
z powodu położenia serca, jak i częstego wykorzystania
lewej tętnicy piersiowej wewnętrznej do rewaskularyzacji
[12]. Sporym ułatwieniem i jednocześnie zabezpieczeniem
208
Cezary Piwkowski i inni
przed łatwym uszkodzeniem tego naczynia jest częściowe
zamknięcie worka osierdziowego po zakończeniu
rewaskularyzacji, co przy założeniu dodatkowych szwów
wyciągowych na worek osierdziowy znacznie ułatwia
dostęp do lewej wnęki płuca. Wśród wszystkich rodzajów
wykonywanych zabiegów technicznie najłatwiejszym
jest lobektomia górna prawa. [13]. W naszym materiale
do zamknięcia głównych płucnych pni naczyniowych
stosowaliśmy liniowe staplery naczyniowe. Miało to na celu
skrócenie czasu zabiegu przy pewnym wzroście kosztów
leczenia. Nic jednak nie stoi na przeszkodzie, by te naczynia
zaopatrzyć tradycyjnie za pomocą podwiązek naczyniowych.
Rozwiązaniem jeszcze szybszym i podobnie pewnym, jest
możliwość wyko-rzystania do zaopatrzenia naczyń płucnych
endoskopowych staplerów naczyniowych typu endoGIA.
Zaopatrzone są one w dwa potrójne rzędy zszywek i zamykają
naczynie po jego przecięciu z obu stron. Skrócenie czasu
zabiegu dla tych chorych wydaje się mieć istotne znaczenie
zmniejszające uraz operacyjny.
U jednego chorego z guzem w płacie górnym lewym
w segmencie tylnym naciekającym ścianę klatki piersiowej
konieczny był poszerzony dostęp operacyjny poprzez
sternotomię z przednią lewą torakotomią. Wydaje się, że tacy
chorzy nie są dobrymi kandydatami do zabiegów łączonych
ze względu na duże trudności techniczne i wątpliwości co do
radykalności onkologicznej resekcji w okolicy nacieczonego
fragmentu ściany klatki piersiowej. Nie wykonywaliśmy
zabiegów bronchoplastycznych w omawianej grupie
chorych. Mankietowe resekcje w obrębie lewego płuca są
z tego dostępu operacyjnego bardzo trudne, natomiast
mankietowa lobektomia górna prawa jest zabiegiem
potencjalnie możliwym do bezpiecznego wykonania z tego
dostępu operacyjnego.
Podsumowując nasze wyniki możemy stwierdzić, że
łączone zabiegi rewaskularyzacji mięśnia sercowego i
resekcji płuca z powodu nowotworu są bezpieczną i skuteczną
metodą leczenia dla wyselekcjonowanej grupy chorych.
Odpowiednie dostosowanie techniki operacyjnej podczas
tych zabiegów pozwala uniknąć poważnych powikłań
w okresie okołooperacyjnym i zapewnić radykalność
onkologiczną zabiegu operacyjnego.
Piśmiennictwo
1.
Pearson F.G.: Non-small cell lung cancer: role of surgery for stages I-III. Chest, 1999, 116, 500S-503S.
2.
Thomas P., Giudicelli R., Guillen J.C. et al.: Is lung
cancer surgery justified in patients with coronary artery
disease? Eur. J. Cardiothorac Surg., 1994, 8, 287-292.
3.
Dyszkiewicz W., Jemielity M., Piwkowski C. et al.:
Simultaneous lung resection for cancer and myocardial
revascularization without cardiopulmonary bypass (offpump coronary artery bypass grafting). Ann. Thorac Surg.,
2004, 77(3), 1023-7.
4.
Patrick D.A., Moore E.E., Fullerton D.A. et al.: Cardiopulmonary bypass renders patients at risk for multiorgan failure via early neutrophil priming and late neutrophil disability. J. Surg. Res., 1999, 86, 42-49.
Ulicny K.S., Schmelzer V., Flege J.B. et al.: Con5.
comitant cardiac and pulmonary operation: the role of
cardiopulmonary bypass. Ann. Thorac Surg., 1992, 54,
289-295.
Ochi M., Yamada M., Fujii M. et al.: Role of off pump
6.
artery bypass grafting in patients with malignant neoplastic disease. Jpn Circ. J., 2000, 64, 13-17.
Wada H., Nakamura T., Nakamoto K. et al.: Thirty7.
day operative mortality for thoracotomy in lung cancer. J.
Thorac Cardiovasc. Surg., 1998, 115, 70-73.
8.
Stephan F., Boucheseiche S., Hollande J. et al.: Pulmonary complications following lung resection. Chest,
2000, 118, 1263-1270.
9.
Miura M., Nakame T., Itoh Y. et al.: A case of simultaneous off-pump CABG and left lower lobectomy via left
antero-lateral thoracotomy. Kyobu Geka, 2000, 53, 963965.
10. Dyszkiewicz W., Perek B., Jemielity M.: Simultaneous off-pump coronary artery bypass grafting (OPCAB)
and right pneumonectomy. Pol. Prz. Chir., 2001, 73, 861865.
11. James W. Asaph, John R. Handy et al.: Median Sternotomy Versus Thoracotomy to Resect Primary Lung
Cancer: Analysis of 815 Cases. Ann. Thorac Surg., 2000,
70, 373-9.
12. Toker A., Dilege S., Kalayci G.: Combined left pneumonectomy and off-pump coronary artery bypass: principles of cancer surgery. Eur. J. Cardiothorac. Surg., 2002,
21, 370-371.
13. Mariani M.A., van Boven W., Duurkens V. et al.:
Combined off-pump coronary surgery and right lung resections through midline sternotomy. Ann. Thorac Surg.,
2001, 71, 1343-1347.
Praca wykonana w ramach grantu KBN 2POSC07128
Adres korespondencyjny:
Cezary Piwkowski
Klinika Torakochirurgii
ul. Szamarzewskiego 62
Poznań
Download