Rola monitorowania bakteriologicznego u pacjentów z zakażeniami
advertisement
Zakażenia krwi postacie SIRS – zespół uogólnionej reakcji zapalnej. Posocznica – sepsa. Zespół septyczny – wstrząs. MODS – zespół niewydolności wielonarządowej: Pierwotny. Wtórny. Zakażenia krwi postacie SIRS – zespół uogólnionej reakcji zapalnej. Zapalenie trzustki, płuc; krwotok; uraz wielonarządowy; rozległy zabieg; oparzenie: Temperatura ciała > 38oC, lub < 36oC. Tętno: > 90/ min. Częstość oddechów: > 20/ min. Leukocyty: >12000 lub < 4000/ ml (pałki – 10%). Zakażenia krwi postacie Sepsa – posocznica Układowa odpowiedź na infekcję. Posocznica pierwotna (bez uchwytnego ogniska). Chorzy z poważną ch. podstawową (cukrzyca, choroba nowotworowa, marskość wątroby, alkoholizm). Posocznica wtórna (rozwija się, jako powikłanie istniejącego ogniska zapalenia). Zakażenia krwi postacie Wstrząs septyczny Obniżenie ciśnienia tętniczego, wymagające włączenia wlewu amin katecholowych. Dysfunkcja narządowa. Kwasica mleczanowa. Oliguria/ anuria. Zaburzenia świadomości. Zakażenia krwi postacie Zespół niewydolności wielonarządowej (MODS). Pierwotny – bezpośrednia reakcja na czynnik uszkadzający (natychmiastowy wynik urazu). Wtórny – reakcja na zakażenie, lub końcowy etap SIRS. Czynniki ryzyka wystąpienia posocznicy szpitalnej Immunosupresja nabyta, lub wrodzona. Choroba podstawowa. Rozległe zabiegi chirurgiczne. Współistniejące obrażenia (rany, oparzenia). Długotrwała hospitalizacja. Obecność kaniuli, zwłaszcza w dużych naczyniach. Cewnikowanie pęcherza moczowego. Drenaż zastawkowy OUN. Hemodializa. Błędy w antybiotykoterapii. Skrajny wiek chorego. Zakażenia krwi czynniki etiologiczne Zakażenia odcewnikowe – 40-60% zakażeń krwi. Zakażenia potransfuzyjne. Uogólnienie zakażenia miejscowego (posocznica wtórna). Zapalenie płuc. Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Zapalenie układu mocozwego i jamy otrzewnowej. Ropnie skóry i narządowe. Zakażenia septyczne noworodków. Zakażenia chorych z immunosupresją: M.in. grzybicze (100% śmiertelność: Mucor ssp. i Rhizopus ssp.) Zakażenia krwi zakażenia odcewnikowe Linie żylne obwodowe. Linie żylne centralne. Zakażone płyny infuzyjne. Zakażenia krwi zakażenia odcewnikowe Linie żylne obwodowe: Staphylococcus ssp. Enterococcus ssp. Candida ssp. Zakażenia krwi zakażenia odcewnikowe Linie żylne centralne: Corynebacterium jeikeium. Acinetobacter ssp. Pseudomonas ssp. Klebsiella ssp. Enterobacter ssp. Fusarium ssp. Zakażenia krwi zakażenia odcewnikowe Zakażone płyny infuzyjne: Enterobacter ssp. Citrobacter ssp. Pseudomonas ssp. Zakażenia krwi czynniki ryzyka Wiek. Choroba podstawowa. Inwazyjne techniki terapii. Inne. Zakażenia krwi etiopatogeneza Liza pałeczek G (-). Uwolnienie lipopolisacharydu (LPS). LPS łączy się z białkami wiążącymi gospodarza (LBP). Aktywacja komórek z receptorem CD14 (makrofagi, neutrofile). Zakażenia krwi etiopatogeneza Pobudzone komórki z receptorem CD14 wytwarzają cytokiny: TNF - pirogen; uszkadza śródbłonek; pobudza agregację płytek krwi. IL-1 – pirogen; pobudza hepatocyty do produkcji białek ostrej fazy. IL-6 – aktywuje limfocyty T; stymuluje wytwarzanie białek ostrej fazy. IL-8 – aktywuje neutrofile. PAF – uwalnianie serotoniny; rozszerzenie naczyń włosowatych; aktywacja limfocytów Tc. CSF – stymuluje makrofagi do syntezy prostaglandyn i wydzielania proteaz. NO. Śmiertelność w posocznicy G (-): 20-30% Statystyka Rocznie wprowadza się (USA): 5 mln kaniuli do naczyń centralnych. 145 mln kaniuli do naczyń obwodowych. Rozmiary kaniuli Rodzaj Śr. G Przepływ (mm) Neoflon 0,6 24 13 ml/ min. Venflon 0,8 22 31 ml/ min. Venflon 1,0 20 64 ml/ min. Venflon 1,2 18 80 ml/ min. Venflon 1,4 17 125 ml/ min. Venflon 1,7 16 180 ml/ min. Venflon 2,0 14 270 ml/ min. Dostęp centralny definicja Bezpośrednie dopływy żyły głównej górnej i dolnej: Żyła podobojczykowa. Żyła szyjna wewnętrzna. Żyła szyjna zewnętrzna? Żyła udowa. Wskazania: Lecznicze: Przetaczanie: Płynów infuzyjnych. Krwi. Preparatów żywieniowych. Podawanie: Leków. Chemioterapeutyków (chemioterapia). Terapia nerkozastępcza: Hemodializa. Hemofiltracja. Ochładzanie wewnątrznaczyniowe po nagłym zatrzymaniu krążenia (Cool-Guard). Wskazania: Monitorowanie czynności życiowych: Pobieranie krwi do diagnostyki laboratoryjnej. Pomiar OCŻ. Uzyskanych z cewnika wprowadzonego do tętnicy płucnej (cewnik Swan’a-Ganz’a - SGC). Hemodynamicznych - z wykorzystaniem monitora Picco-Plus, czy Vigileo. Takich, jak saturacja w opuszce żyły szyjnej wewnętrznej (SjO2). Dostęp centralny dlaczego używany? Dużą objętość i duży przepływ krwi przez żyłę główną → rozcieńczenie podawanych leków. Możliwość ciągłego monitorowania ośrodkowego ciśnienia żylnego (OCŻ) → brak zastawek pomiędzy cewnikiem i sercem. Duża średnica naczynia. Czas dotarcia krwi z żyły centralnej wynosi ok. 30 sekund w porównaniu z 60 sekundami z żyły obwodowej. Polichlorek winylu (PCV). Polietylen. Poliuretan. Teflon. Silikon. Większa biokompatybilność – mniejsze ryzyko kolonizacji Kaniula centralna materiał Kaniule specjalne – np. Oligon. Najlepsza biokompatybilność…??? Węgiel Tryb kaniulacji Planowy. Ratunkowy (światło po zatrzymaniu krążenia). Tryb kaniulacji Ratunkowy: Żyła szyjna wewnętrzna (dla wprowadzenia urządzeń). Żyła udowa. Żyła podobojczykowa. Żyła szyjna zewnętrzna? Środki ostrożności Umiejętności. Sala zabiegowa/ operacyjna. Ruchomy stół operacyjny. Warunki – jałowość (czepek, maska, gogle, fartuch, rękawice); serwety!!! Dostęp do leków i urządzeń służących ratowaniu życia. PŁT > 50 000/ m3. Jeżeli < 50 000/ m3 - przetoczenie koncentratu krwinek płytkowych. Miejsce wprowadzenia kaniuli: Przezskórnie tzn. w typowych miejscach kaniulacji. Z wytworzeniem kanału pod skórą (tunelizacja). Przezskórnie, ale drogą nakłucia naczynia obwodowego np. żyły odłokciowej. W wytworzeniem tunelu podskórnego i implantacją pod skórę tzw. portu naczyniowego. Możliwe problemy Z wprowadzeniem kaniuli. Z utrzymaniem Powikłania Nieprawidłowe umiejscowienie cewnika (zła pozycja kaniuli). Uszkodzenia mechaniczne: - Naczynia. - Otaczających naczynie struktur. - Serca. Powikłania miejscowe. Powikłania systemowe. Powikłania miejscowe zakrzepica Powikłanie typowe – zależne od średnicy naczynia im węższe, tym częściej występuje. Cewnikowanie żyły podobojczykowej – u 30% pacjentów. W 80% wszystkich przypadków cewnikowania jeżeli cewnik tkwi powyżej 24 godzin. Leczenie antykoagulacyjne przypadków zakrzepicy miejscowej – nie zapobiega jej. Powikłania układowe Infekcje odcewnikowe, które spowodowały wystąpienie układowej reakcji zapalnej (SIRS). Zator powietrzny. Zator mechaniczny. Obrzęk płuc. Infekcje odcewnikowe Cewniki naczyniowe są najczęstszą przyczyną zakażeń wewnątrzszpitalnych rozprzestrzeniających się z prądem krwi Posocznica odcewnikowa → stan przebiegający z gorączką z/lub bez leukocytozy, który ustępuje po usunięciu cewnika. Infekcje odcewnikowe statystyka Infekcje związane z obecnością kaniuli w naczyniu: 5,3/ na 1000 wprowadzonych cewników (2,8 – 18% wszystkich infekcji; średnio: 5%). W OIT: 80 000/ rocznie. U hospitalizowanych – za wyjątkiem OIT: 250 000/ rocznie. Koszt terapii → 50 000 USD na każdego pacjenta, który przeżył. Infekcje odcewnikowe czynniki ryzyka Kaniule wieloświatłowe. Miejsce wprowadzenia kaniuli. Kolejna (powtórna) kaniulacja. Obecność ogniska zapalnego w jakimkolwiek miejscu ciała. Bakteriemia. Brak terapii przeciwbakteryjnej. Czas przebywania kaniuli w naczyniu. Rodzaj opatrunku. Doświadczenie personelu w prowadzeniu terapii płynowej. Infekcje odcewnikowe przyczyny 50% - bakterie Gram (+) znajdujące się na skórze: Staphylococcus aureus. Staphylococcus epidermidis 84% Staphylococcus species. 25-33% - bakterie Gram (-): Escherichia coli. Klebsiella. Pseudomonas aeruginosa. 3-5% - grzyby. 12% Infekcje odcewnikowe biofilm Przyczepność bakterii, granulocytów i erytrocytów jest proporcjonalna do energii powierzchni. Żyjący organizm, złożony z różnych gatunków bakterii i wytwarzanych przez nie polisachrydów. Drobnoustroje znajdujące się w biofilmie charakteryzuje zdolność wzajemnego komunikowania się na poziomie poszczególnych komórek, zwiększona aktywność biologiczna oraz synergizm różnych grup bakterii. Infekcje odcewnikowe biofilm Ochrania to mikroorganizmy przed działaniem antybiotyków, czyniąc leczenie b. trudnym. Infekcje odcewnikowe biofilm Obecność biofilmu sprzyja procesom degradacji biomateriału (drobnoustroje dzięki wytwarzanym pseudopodiom wnikają w głąb powierzchni biomateriału, wywołując jego destrukcję. Infekcje odcewnikowe uszkodzenie kaniuli 35x 130x 250x Czoło kaniuli dożylnej w oryginalnym powiększeniu mikroskopowym przebywającej 14 dni w naczyniu krwionośnym (żyła główna górna); elektronowy mikroskop skaningowy HITACHI S-3000N Infekcje odcewnikowe antybiotyki Antybiotyki glikopeptydowe: Wankomycyna (większa aktywność do S. epidermidis). Teikoplanina (większa aktywność do S. viridans i S. pneumoniae). Profilaktyka!!! Infekcje odcewnikowe postępowanie Objawy kliniczne infekcji (w połączeniu z wyhodowaniem patogenu). Usunięcia cewnika naczyniowego przed rozpoczęciem terapii. Poleca się wprowadzenie kaniuli do naczynia centralnego w innym miejscu (druga strona). Usuniętą dystalną końcówkę cewnika należy przesłać do pracowni bakteriologicznej (przetoczenie po płytce agarowej). Infekcje odcewnikowe ropień w miejscu kaniulacji Ropień w miejscu wprowadzenia kaniuli: Ryzyko wystąpienia: Zakrzepowego zapalenia naczyń. Zapalenia kości i szpiku obojczyka. Zapalenia śródpiersia. Infekcje odcewnikowe zapobieganie Kaniule obwodowe: Wymiana po maks. po 24 godz., jeżeli wprowadzony był w trybie ratunkowym. Wymiana po 72-96 godz. (dorośli) i do zakończenia terapii (dzieci). Kaniule centralne: W razie potrzeby (7-28 dni). Infekcje odcewnikowe zapobieganie Mycie i odkażanie rąk przed i po każdej czynności na dostępie centralnym. Odkażanie łączników przed i po każdorazowym odłączaniu aparatów i korków. Używanie wyłącznie jednorazowych korków. Wymiana łączników (kraniki trójdrożne itp.) nie rzadziej niż co 48-72 godz. Infekcje odcewnikowe zapobieganie Wymiana łączników po 24 godz., jeżeli podawało się przez nie substancje odżywcze (żywienie parenteralnie). Używanie filtrów. Przygotowywanie płynów infuzyjnych w specjalnie przygotowanych – jałowych miejscach. Zmiana opatrunku na kaniuli: Nieprzezroczysty – co 48 godz. Przezroczysty – co 7 dni. Infekcje odcewnikowe zapobieganie Cewniki specjalne: Vantex Edwards (www.edwards.com) Poliuretanowa kaniula. Węgiel. Platyna. Srebro. Infekcje odcewnikowe zapobieganie Cewniki specjalne: ArrowGard Blue ArrowGard Blue Plus www.arrowintl.com Sulfadiazyna srebra. Chlorheksydyna. Chlorheksydyna „rozmiękcza” ścianę bakterii. Umożliwia wejście jonów srebra do komórki bakteryjnej. Jony srebra oddziałując na DNA, hamuje replikację bakterii. Infekcje odcewnikowe zapobieganie Nie wypełniać kaniuli antybiotykami. Usunąć kaniulę, jeżeli nie jest potrzebna. Myć chirurgicznie dłonie przed kaniulacją. Używać chlorhexydyny do przygotowania pola operacyjnego. Okolica podobojczykowa jest miejscem o najmniejszym ryzyku wystąpienia powikłań infekcyjnych. Tunelizacja kaniuli związana jest z najmniejszym ryzykiem CR-BSI. Powlekane kaniule zmniejszają CR-BSI, ale z uwagi na koszty powinny być używane jedynie u pacjentów wysokiego ryzyka. Infekcje odcewnikowe zapobieganie Używać heparyny do wypełnienia kaniuli, jeżeli PŁT są w normie. Wykazywać maksimum ostrożności w czasie kaniulacji i zmiany wlewów. Nie stosować rutynowo maści z antybiotykami, za wyjątkiem Povidonu dla kaniuli dializacyjnych. Dbać i popierać: programy standaryzujące wykrywanie, leczenie i analizowanie sytuacji bakteriologicznej. Ciągłe szkolenie HCW. Bezwzględnie przestrzegać przepisów bakteriologicznych. Infekcje odcewnikowe zapobieganie Infekcje odcewnikowe pielęgnacja Infekcje odcewnikowe W chorobach zagrażających życiu specjalne znaczenie w uzyskaniu sukcesu terapeutycznego ma: Szybka i skuteczna diagnostyka. Zastosowanie odpowiednio ukierunkowanego leczenia na określoną patologię. Antybiotykoterapia, a śmiertelność w ciężkiej sepsie Brak identyfikacji bakteriologicznej 15% Przy antybiotykoterapii adekwatnej śmiertelność w ciągu 30 dni 59% Przy antybiotykoterapii nieadekwatnej 78% Strategia antybiotykoterapii empirycznej w ciężkich zakażeniach 3 dni – antybiotyk o szerokim spectrum. 4 dni – celowana wg wyniku (zalecana monoterapia). 7 dni – gdy poprawa kliniczna terapia sekwencyjna lub odstawienie. Infekcje odcewnikowe diagnostyka, poprawa stanu, modyfikacja Kliniczne znamiona infekcji. Morfologia + „biały obraz”. Białko C-reaktywne - CRP. Prokalcytonina - PCT. Infekcje odcewnikowe diagnostyka, poprawa stanu, modyfikacja Białko C-reaktywne - CRP. Czuły, mało swoisty wskaźnik diagnostyczny i prognostyczny stanu zapalnego. Badanie pierwszego rzutu. Wartości podwyższone – zakażenia, ciężkie obrażenia ciała, nowotwory, martwice narządowe, odrzucenie przeszczepu, ciąża. Maksymalne stężenie – 1-3 doba po zadziałaniu czynnika. Powrót do normy – po 7-10 dniach terapii. Norma: 5 mg/ ml. Infekcje odcewnikowe diagnostyka, poprawa stanu, modyfikacja Prokalcytonina - PCT. Prekursor na drodze syntezy kalcytoniny w komórkach tarczycy C. Podwyższenie stężenia pod wpływem toksyn bakteryjnych (przy niewrażliwości na inne bodźce zapalne. Ścisły związek pomiędzy stężeniem, a ciężkością infekcji. Wysokie stężenia przy uogólnionych zakażeniach bakteryjnych i w zespole MODS. Niewielkie zmiany stężenia w zakażeniach bakteryjnych miejscowych i infekcjach wirusowych. Norma: 0,5 ng/ ml. Infekcje odcewnikowe diagnostyka, poprawa stanu, modyfikacja Prokalcytonina - PCT. Na stężenie nie wpływają: neutropenia, nosicielstwo HIV, infekcje w drogach moczowych, ropień. Po iniekcji endotoksyny - PCT w surowicy po 4 godz.; stężenie maksymalne po 6 godz. i plateau do 24 godz. Właściwy dobór antybiotykoterapii – gwałtowne obniżenie stężenia. Różnicowanie zakażeń bakteryjnych i wirusowych. Infekcje odcewnikowe diagnostyka, poprawa stanu, modyfikacja Prokalcytonina - PCT. Test półilościowy – PCT-Q. Metoda ilościowa. Rola monitorowania bakteriologicznego… http://www.machala.info e-mail: [email protected]
