oświadczenie

OŚWIADCZENIE
Świadomy odpowiedzialności karnej z art.233 kk za składanie fałszywych
oświadczeń, niniejszym oświadczam, iż
towar /nazwa/................................................................................
kod HS .........................................................................................
objęty fakturami sprzedaży wystawionymi w okresie od ...................
do ........................
dostarczony do ................................................................................, z siedzibą w
.......................................................................................................
jest pochodzenia /wymienić kraj/ ....................................................
gdyż spełnił jedną z poniższych reguł pochodzenia w rozumieniu Protokołu Nr 4,
stanowiącego załącznik do porozumienia w sprawie wymiany listów między
Rzeczpospolitą Polską a Wspólnotami Europejskimi ustanawiającego Stowarzyszenie
między RP z jednej strony dotyczącego definicji pojęcia produkty pochodzące i metod
współpracy administracyjnej /załacznik do Dz.U. Nr 104 poz.662 z 4 września 1997r.
ze zmianami/.
a to [*]:
1)został wyprodukowany w naszym przedsiębiorstwie w Polsce z produktów
całkowicie uzyskanych w Polsce zgodnie z treścią art.5 w/w załącznika do
Protokołu Nr 4, lub
2)został wyprodukowany w naszym przedsiębiorstwie z produktów pochodzących lub
niepochodzących w rozumieniu w/w Protokołu Nr 4, lecz poddanych
wystarczającej obróbce lub przetworzeniu zgodnie z treścią art.6 w/w załącznika
do protokołu Nr4, lub
3)został wyprodukowany w naszym przedsiębiorstwie w Polsce całkowicie z
materiałów pochodzących:
-z państw należących do Unii Europejskiej,
-z państw należących do umowy CEFTA,
-z państw należących do umowy EFTA,
-................... innych objętych umowami o obniżonych stawkach celnych i
zgodnie z treścią art.4 w/w załącznika do Protokołu Nr 4 nabył pochodzenie
.....................................................................
/wymienić kraj, którego materiał ma największy udział wartościowy w cenie produktu
ex works/
Jednocześnie zobowiązuję się do udostępnienia na żądanie organów administracji
celnej, dokumentacji świadczącej o pochodzeniu towarów i jej przechowywania przez
okres co najmniej 3 lat.
* niepotrzebne skreślić
...................................................
Data i miejsce złożenia oświadczenia
[*] niepotrzebne skreślić
...................................
pieczęć i czytelny podpis
osoby upoważnionej