Uwaga! Poniższy dokument jest tylko przykładem. Wniosek należy dostosować do ustaleń zawartych między stronami układu. dnia.......................r. Wniosek o rejestrację Protokołu dodatkowego nr 1 z dnia ... … … do Zakładowego Układu Zbiorowego Pracy dla Pracowników ………………………….. w ………………., zarejestrowanego pod nr :U-……….(np.MMDCLXX). Wnioskodawca (np. pracodawca) ............................................. ……………………………….. Okręgowy Inspektor Pracy w ................................................. Okręgowy Inspektorat Pracy ...................................................... ...................................................... Wnoszę o dokonanie rejestracji Protokołu dodatkowego nr 1 z dnia .…………………. do Zakładowego Układu Zbiorowego Pracy dla Pracowników ……………………..……. ......................................................................................................................................... nazwa pracodawcy 1. Protokół dodatkowy Nr 1 został zawarty w dniu ............................. w ………………., a wejdzie w życie dnia … … … (nie wcześniej niż z dniem jego zarejestrowania). 2. Stronami Protokołu dodatkowego nr 1 są strony, które zawarły Zakładowy Układ Zbiorowy Pracy dla Pracowników………………………………w…………….., tj.: a) Pracodawca................................................................................................................ ........................................................................................................................................ oznaczenie pracodawcy i adresu siedziby reprezentowany przez Zarząd w osobach : ................................................................... b) Zakładowa Organizacja Związkowa : Uwaga! Poniższy dokument jest tylko przykładem. Wniosek należy dostosować do ustaleń zawartych między stronami układu. ......................................................................................................................................... nazwa organizacji związkowej oraz jej siedziba reprezentowana przez członków Komisji w składzie:...................................................... c)Zakładowa Organizacja Związkowa: ........................................................................................................................................ nazwa organizacji związkowej oraz jej siedziba reprezentowany przez Zarząd w składzie: ..................................................................... 3. Wymienione strony posiadały legitymację do zawarcia protokołu dodatkowego nr 1, wskazane zakładowe organizacje związkowe są jedynymi związkami zawodowymi reprezentującymi pracowników, jakie funkcjonują u pracodawcy, strony prowadziły negocjacje w dobrej wierze i spełniły wszystkie warunki wymagane przez prawo do zawarcia protokołu dodatkowego do układu (w załączeniu dokumenty potwierdzające uprawnienia stron). 4. Protokół dodatkowy Nr 1 został zawarty na czas………………………………….. (np. określony tj. do dnia… … …). termin mocy obowiązującej protokołu 5. Protokół dodatkowy Nr 1 obejmuje ................................................................ ......................................................................................................................................... zakres obowiązywania protokołu dodatkowego terytorialny i podmiotowy Ogółem Protokołem dodatkowym Nr 1 zostało objętych .......................................................................................................(np.152 osoby). Liczba pracowników objętych protokołem Podpis wnioskodawcy: ...................................... Załączniki: - 5 zszytych egzemplarzy protokołu dodatkowego, - dokumenty potwierdzające uprawienia stron do zawarcia protokołu: