…………………………… ..………., dnia ………………. (wnioskodawca, regon) (miejscowość, data wniosku) Okręgowy Inspektorat Pracy w Opolu ul. Oleska 121 C, 45-231 Opole WNIOSEK O REJESTRACJĘ ZAKŁADOWEGO UKŁADU ZBIOROWEGO PRACY / PROTOKOŁU DODATKOWEGO DO ZAKŁADOWEGO UKŁADU ZBIOROWEGO PRACY*) Na podstawie art. 24111 Kodeksu pracy oraz Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 4 kwietnia 2001r. w sprawie trybu postępowania w sprawie rejestracji układów zbiorowych pracy, prowadzenia rejestru układów i akt rejestrowych oraz wzorów klauzul rejestracyjnych i kart rejestrowych (Dz. U. 2001.34.408) wnoszę o zarejestrowanie Zakładowego Układu Zbiorowego Pracy / Protokołu Dodatkowego nr …. do Zakładowego Układu Zbiorowego Pracy*) dla Pracowników ……………………………. (nazwa pracodawcy). 1. Data i miejsce zawarcia układu / protokołu dodatkowego*): Data wejścia w życie układu / protokołu dodatkowego *): 2. Strony układu / protokołu dodatkowego *): Pracodawca: …………………………, reprezentowany przez ……………………………….. Organizacja związkowa: …………………………………….., reprezentowany przez …………………..………….. …………………………………….., reprezentowany przez …………………..………….. ………………………….…………., reprezentowany przez …………………..………….. 3. Termin mocy obowiązującej układu / protokołu dodatkowego*): Układ / protokół dodatkowy*) zawarty jest na czas nieokreślony / na czas określony do dnia…………...*) 4. Zakres obowiązywania układu / protokołu dodatkowego *) terytorialny i podmiotowy ……………………………………………………………………………………………..…………. Liczba pracowników , którzy zostali objęci zakładowym układem zbiorowym pracy / protokołem dodatkowym*): ……………………………………………………………………….. 5. Pracodawca jest/nie**) jest objęty ponadzakładowym układem zbiorowym pracy: ………………………………………………………………………………………………………... 6. Strony zawierające Zakładowy Układ Zbiorowy Pracy / Protokół dodatkowy do Zakładowego Układu Zbiorowego Pracy*) …………………………………………… (nazwa pracodawcy) stwierdzają, że spełniły warunki wymagane do jego zawarcia. Załączniki: *) Właściwe wybrać **)Właściwe wybrać. W przypadku, gdy pracodawca jest objęty Ponadzakładowym Układem Zbiorowym Pracy należy wskazać jakim oraz do wniosku należy dołączyć tekst układu Ponadzakładowego.