Załączniki edytowalne - Centrum Nauki Kopernik

Nr postępowania: PO/ZP/18/2013/CNK/MSk
ZAŁĄCZNIK Nr 2 do SIWZ
(pieczęć adresowa firmy Wykonawcy)
OŚWIADCZENIE
O SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU
Ja/My* - niżej podpisany/ni* działając w imieniu i na rzecz:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
pełna nazwa (firma) i dokładny adres Wykonawcy
składając Ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego
w trybie przetargu nieograniczonego, którego przedmiotem są:
„Przebudowa drogi wewnętrznej w zakresie wyjazdu z parkingu Centrum Nauki
Kopernik”
Nr postępowania: PO/ZP/18/2013/CNK/MSk
Oświadczam/my*, że spełniam/my* warunki ubiegania się o zamówienie publiczne na
podstawie art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych
(tekst jednolity: Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 ze zm.), dotyczące:
1.
2.
3.
4.
posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli
przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania;
posiadania wiedzy i doświadczenia;
dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do
wykonania zamówienia;
sytuacji ekonomicznej i finansowej.
Miejsce i data
_____________________________________________________________________________
(podpis/y osoby lub osób uprawnionych do reprezentowania
Wykonawcy na podstawie właściwego rejestru lub pełnomocnictwa)
*
niepotrzebne
skreślić
1
Nr postępowania: PO/ZP/18/2013/CNK/MSk
(pieczęć adresowa firmy Wykonawcy)
Załącznik nr 3 do SIWZ
WYKAZ OSÓB,
które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia
wraz z informacjami na temat ich kwalifikacji zawodowych i wykształcenia niezbędnego do wykonania
zamówienia, posiadanych uprawnień, zakresu powierzonych czynności oraz informacją o podstawie
do dysponowania tymi osobami
Składając Ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego
w trybie przetargu nieograniczonego, którego przedmiotem jest:
„Przebudowa drogi wewnętrznej w zakresie wyjazdu z parkingu Centrum Nauki
Kopernik”
Nr postępowania: PO/ZP/18/2013/CNK/MSk”
Ja/My* niżej podpisany/i* działając w imieniu i na rzecz:
_________________________________________________________________________
pełna nazwa (firma) dokładny adres Wykonawcy/Wykonawców
Oświadczam(y), że dysponuję (dysponujemy)
osobami zdolnymi do wykonania
zamówienia, odpowiadającymi warunkowi postawionemu w pkt. 11.1.3) SIWZ, tj.:
Imię i nazwisko
osoby
uczestniczącej w
wykonywaniu
zamówienia
Lp.
1.
Kwalifikacje zawodowe,
doświadczenie, wykształcenie,
posiadane uprawnienia wraz z
podaniem nr uprawnień,
certyfikatów, zaświadczeń itp.
Zakres powierzonych
czynności przy realizacji
zamówienia
Podstawa
do
dysponowa
nia daną
osobą
Kierownik Budowy posiadający
uprawnienia
budowlane
do
kierowania
robotami
budowlanymi bez ograniczeń w
specjalności drogowej zgodnie z
przepisami ustawy z dnia 7 lipca
1994 r. Prawo budowlane i
Rozporządzenia
Ministra
Transportu i Budownictwa z dnia
28 kwietnia 2006 r. w sprawie
samodzielnych
funkcji
technicznych w budownictwie lub
im
odpowiadające
ważne
uprawnienia budowlane, które
zostały wydane na podstawie
wcześniej
obowiązujących
przepisów.
2
Nr postępowania: PO/ZP/18/2013/CNK/MSk
Nr
uprawnień/certyfikatu/zaś
wiadczenia*
itp..…………………………
…………………………...…
……
* należy wybrać właściwy dokument lub wpisać odpowiedni, jeśli nie jest to którykolwiek
spośród wymienionych.
Miejsce i data
______________________________________________________________________________________
(podpis/y osoby lub osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawc(y/ów))
3
Nr postępowania: PO/ZP/18/2013/CNK/MSk
ZAŁĄCZNIK Nr 4 do SIWZ
(pieczęć adresowa firmy Wykonawcy)
OŚWIADCZENIE
O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA
Ja/My* - niżej podpisany/ni* działając w imieniu i na rzecz:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
pełna nazwa (firma) i dokładny adres Wykonawcy
składając Ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego
w trybie przetargu nieograniczonego są:
„Przebudowa drogi wewnętrznej w zakresie wyjazdu z parkingu Centrum Nauki
Kopernik”
Nr postępowania: PO/ZP/18/2013/CNK/MSk
Oświadczam/my*, że nie podlegam/my* wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24
ust. 1 ustawy z 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity: Dz. U.
z 2010 r. Nr 113, poz. 759 ze zm.).
Miejsce i data
_____________________________________________________________________________
(podpis/y osoby lub osób uprawnionych do reprezentowania
Wykonawcy na podstawie właściwego rejestru lub pełnomocnictwa)
(*)
– niepotrzebne skreślić
4
Nr postępowania: PO/ZP/18/2013/CNK/MSk
ZAŁĄCZNIK Nr 5 do SIWZ
(pieczęć adresowa firmy Wykonawcy)
OŚWIADCZENIE
O PRZYNALEŻNOŚCI/BRAKU PRZYNALEŻNOŚCI* DO
GRUPY KAPITAŁOWEJ
Ja/My - niżej podpisany/ni działając w imieniu i na rzecz:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
pełna nazwa (firma) i dokładny adres Wykonawcy
składając Ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego
w trybie przetargu nieograniczonego na:
„Przebudowa drogi wewnętrznej w zakresie wyjazdu z parkingu Centrum Nauki
Kopernik ”
Numer postępowania: PO/ZP/18/2013/CNK/MSk
Na podstawie art. 26 ust. 2 d ustawy z 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz.
U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 ze zm.) – dalej Ustawa, oświadczam/my, że:

należę/my

nie należę/my*
do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 Ustawy:
_______________________________________________________________________
(nazwa grupy kapitałowej, w skład której wchodzi Wykonawca)
do której należą następujące podmioty:
Lp.
Pełna nazwa (firma) i dokładny adres podmiotów wchodzących w skład jednej grupy
kapitałowej
Miejsce i data
___________________________________________________________________________
(podpis/y osoby lub osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na
podstawie właściwego rejestru lub pełnomocnictwa)
*
niepotrzebne skreślić
5
Nr postępowania: PO/ZP/18/2013/CNK/MSk
ZAŁĄCZNIK Nr 6 do SIWZ
FORMULARZ
OFERTY
...........................................................
(Nazwa i adres Wykonawcy)
..............................., dnia ....................... 2013 r.
(Miejsce i data)
Ja/My* niżej podpisany/ni* ..................................................……………… jako uprawniony/ni *
do działania w imieniu i na rzecz Wykonawcy wskazanego wyżej, w odpowiedzi na
ogłoszenie o prowadzonym postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w trybie
przetargu nieograniczonego, którego przedmiotem jest „Przebudowa drogi wewnętrznej w
zakresie wyjazdu z parkingu Centrum Nauki Kopernik”
Numer postępowania: PO/ZP/18/2013/CNK/MSk składam/my* przedmiotową Ofertę.
1.Oferuję/oferujemy*
wykonanie
robót
budowlanych
będących
przedmiotem
zamówienia za cenę wynikającą z oferty w wysokości:
Cena Oferty brutto: ………………….zł
(słownie:………………………..………………………………………………………………………
………………………………………………………………….. złotych brutto)
2.
Oświadczam/my*, że powyższa Cena Oferty brutto zawiera wszystkie koszty, jakie
ponosi Zamawiający w przypadku wyboru niniejszej Oferty.
3.
Oświadczam/my*, że akceptujemy warunki płatności określone przez Zamawiającego
w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia przedmiotowego postępowania.
4.
Oświadczam/my*, że wykonam/wykonamy* roboty budowlane stanowiące przedmiot
zamówienia w terminie 60 dni od daty podpisania umowy.
5.
Oświadczam/my że na roboty budowlane ujęte w niniejszej ofercie udzielamy min ……
miesięcznej
gwarancji licząc od dnia odbioru ostatecznego przedmiotu umowy albo
daty usunięcia usterek zapisanych w protokole odbioru ostatecznego.
6.
Oświadczam/my*, że jestem/śmy* związany/ni* niniejszą ofertą przez okres 30 dni od
dnia upływu terminu składania Ofert.
7.
Oświadczam/my*, że niniejsza Oferta zawiera na stronach nr od …. do ….. informacje
stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu
nieuczciwej konkurencji i jako takie nie mogą być ogólnie udostępnione. ***
6
Nr postępowania: PO/ZP/18/2013/CNK/MSk
8.
Oświadczam/my*, że zapoznałem/zapoznaliśmy* się z treścią Specyfikacji Istotnych
Warunków Zamówienia, w tym ze wzorem umowy, dokumentacją projektową,
specyfikacją techniczną wykonania i odbioru robót budowlanych, nie wnosimy uwag i
zobowiązuję/jemy* się, w przypadku wyboru naszej Oferty, do zawarcia umowy
zgodnej z niniejszą Ofertą, na warunkach określonych w Specyfikacji Istotnych
Warunków Zamówienia, w miejscu i terminie Zapoznaliśmy się z warunkami realizacji
przedmiotu umowy , placem budowy i nie wnosimy uwag
9.
Oświadczam / oświadczamy*, iż przedmiotowa Oferta została zabezpieczona wadium
w wysokości ……………………………. PLN, a wadium zostało wniesione w formie:
……………………………………………………………………………………….……………
10.
Wpłacone wadium prosimy zwrócić na nasz rachunek bankowy lub adres:
……………………………………………………………………………………………………
podać nazwę banku oraz nr konta – dla wnoszących wadium w pieniądzu
……………………………………………………………………………………………………
11.
W przypadku uznania naszej oferty za najkorzystniejszą zobowiązujemy się do
podpisania umowy na warunkach określonych w SIWZ, w terminie i miejscu
określonym przez Zamawiającego oraz do wniesienia zabezpieczenia należytego
wykonania umowy w wysokości 10 % ceny ofertowej brutto.
12.
Oświadczamy, że w przypadku uznania naszej oferty za ofertę najkorzystniejszą,
przedstawimy przed podpisaniem umowy polisę lub inny dokumentu ubezpieczenia
potwierdzającego, że jesteśmy ubezpieczeni od odpowiedzialności cywilnej w zakresie
prowadzonej działalności związanej z przedmiotem zamówienia zgodnie z warunkami
określonymi w 20.7 specyfikacji oraz zgodnie z warunkami ustalonymi we wzorze
umowy.
13.
Oświadczamy, iż przewidujemy/nie przewidujemy* powierzenie podwykonawcom
realizacji zamówienia w części:****

…………………………………………………

…………………………………………………

…………………………………………………
14.
Ofertę niniejszą składam/my* na …….. kolejno ponumerowanych stronach.
15.
Wszelką korespondencję w sprawie Postępowania należy kierować na poniższy
adres:
.………………………………………………………………………………
Adres E-mail: ………………………………………………………………
Nr telefonu: ……………………
7
Nr postępowania: PO/ZP/18/2013/CNK/MSk
Nr fax:………………………….
Integralną część Oferty stanowią:
16.

oświadczenia
i
dokumenty
potwierdzające
spełnianie
warunków
udziału
w postępowaniu;

pełnomocnictwo do podpisania Oferty**.
………..............................................................
(podpis osoby uprawnionej do reprezentacji Wykonawcy)
___________________________________
*
**
***
****
niepotrzebne skreślić
składane w sytuacjach wskazanych w SIWZ
jeżeli informacje składające się na Ofertę nie stanowią tajemnicy przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów
ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, to Wykonawca nie wypełnia pkt 7.
jeżeli Wykonawca nie zamierza powierzać podwykonawcy wykonania jakiejkolwiek części zamówienia, to
nie wypełnia podpunktów pkt 13.
8