Zlecenie badania Patologia
advertisement
Zlecenie badania Patologia Numer Klienta LABOKLIN Polska Sp. z o.o., ul. Powstańców Śląskich 101, 01-495 Warszawa OBSŁUGA LABORATORIUM: tel.: +48 22 691 93 10, +48 790 790 780, infolinia: 800 100 101, fax: +48 22 691 92 92, e-mail: [email protected] GODZINY OTWARCIA: pn.-pt. 8-21, sob. 9-15 Zleceniodawca: Próbka: (pieczątka zakładu leczniczego) Dane właściciela: (proszę wypełnić drukowanymi literami) Nowotwór Część narządu Punktat Preparat cytologiczny NIP: Imię: Nazwisko: Ulica: Lokalizacja: Miejscowość: Fax/e-mail: Lekarz kierujący: (pieczątka i podpis) Telefon: Fax/e-mail: Pacjent: Kod poczt.: Materiał przesłany: Kurier Poczta Wyniki: E-mail Wysłać pocztą Fax Data pobrania materiału: Pies Płeć: Kot Koń Królik Kastrowany Inny gatunek: 209 Badanie immunohistochemiczne Badanie musi poprzedzać diagnoza histopatologiczna - CD3/CD79a: typizacja chłoniaków - COX-2, Kit-67, CD-117 (c-kit): nowotworów komórek tucznych - diagnostyka chorób zakaźnych: FeLV, FIP, Parvo, FHV 204 Cytologia Wcześniejsze badania laboratoryjne: Rasa: Imię zwierzęcia: Nr Chip/Tatuażu: 201 Histologia (Badanie guzów, Dermatohistopatologia, Biopsje endoskopowe, Patologia narządów) Materiał przesłany w opakowaniu, którego objętość nie przekracza 250ml Interpretacja wyników laboratoryjnych Wiek zwierzęcia: Punktaty 205 Płyn z jamy otrzewnej Liczba komórek, białko całkowite, albuminy, globuliny, kreatynina, bilirubina, amylaza, ALT, AP, trójglicerydy, cholesterol - oznaczenia z płynu i surowicy. Potrzebny płyn w probówce biochemicznej i morfologicznej oraz surowica 207 Płyn z jamy opłucnowej, worka osierdziowego lub stawowy Liczba komórek, białko całkowite. Potrzebny płyn w probówce biochemicznej i morfologicznej Badania dodatkowe 8418Klonowanie limfocytów 150 Badanie bakteriologiczne płynu 165 Bakteriologia beztlenowa płynu + 727 antybiogram Dane z wywiadu Dane przy podejrzeniu nowotworu naciekowy ekspansywny ogniskowy rozsiany nawrotowy przerzutowy Lokalizacja zmian i miejsc pobrań materiału: Lista diagnostyki różnicowej grzbietowa brzuszna Dokładne dane odnośnie skóry na drugiej stronie. W razie pytań bądź wątpliwości chętnie służymy Państwu pomocą telefoniczną oraz e-mailową. 10-2014 Ceny podane są w złotych polskich (PLN) w kwotach brutto (z 8% VAT). Zakres badań oraz ceny mogą ulec zmianie. Wysłanie zlecenia jest równoznaczne z akceptacją Regulaminu Świadczenia Usług dostępnego na stronie internetowej www.laboklin.pl oraz w siedzibie firmy. Ogólne dane przy zmianach skórnych Zmiany Obecny problem skórny: __________________________________________ Występuje od: __________________________________________ Zmiany na początku: __________________________________________ Schorzenia układowe Tak Nie _______________________ Wcześniejsze problemy z uszami / skórą: Tak Nie _______________________ Zmiany u innych zwierząt lub człowieka: Tak Nie _______________________ Symetria: Tak Nie _______________________ Sezonowość: Tak Nie _______________________ Nasilenie świądu: słaby 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 silny Wyłysienie Depigmentacja Kryzki naskórkowe Nadżerka Rumień Otarcia Hiperpigmentacja Modzel Guzy Zaskórnik Wcześniejsza diagnostyka Zmiany pazura Strup Zeskrobiny skóry Tak Nie _______________________ Cytologia powierzchni Tak Nie _______________________ Badanie bakteriologiczne Tak Nie _______________________ Badanie mykologiczne Tak Nie _______________________ Dieta eliminacyjna Tak Nie _______________________ Lampa Wooda Tak Nie _______________________ Test alergiczny Tak Nie _______________________ Morfologia, biochemia Tak Nie _______________________ Badania hormonalne Tak Nie _______________________ Immunologia (przeciwciała antyjądrowe) Tak Nie _______________________ Tak Nie _______________________ Biopsja Inne Liszaj Plamka Blizna Grudka Zmiany poduszki palca Łuska Krosta Łupież Wrzód Pęcherzyk __________________________________________ Dotychczasowa terapia Antybiotyki Tak Nie jakie________________________________czas_____________ odpowiedź____________% Leki przeciwhistaminowe Tak Nie jakie________________________________czas_____________ odpowiedź____________% Leki przeciwgrzybicze Tak Nie jakie________________________________czas_____________ odpowiedź____________% Glikokortykoidy Tak Nie jakie________________________________czas_____________ odpowiedź____________% Szampony Tak Nie jakie________________________________czas_____________ odpowiedź____________% Preparaty przeciw pchłom Tak Nie jakie________________________________czas_____________ odpowiedź____________% Zwalczanie świerzbu Tak Nie jakie________________________________czas_____________ odpowiedź____________% _______________________ Tak Nie jakie________________________________czas_____________ odpowiedź____________% Przy terapii antybiotykowej Zmiany ustąpiły po terapii Tak Nie Zmiany powróciły po zakończeniu terapii Tak Nie Dalsze informacje Zamówienie materiałów laboratoryjnych: Probówka na surowicę Probówka z cytrynianem (krzepliwość) Probówka na krew-EDTA Probówka na krew-NaF Pojemnik na próbki z krwią / surowicą Zamówienie zleceń badań: Pojemnik na szkiełka podstawowe Wymazówka z podłożem Wymazówka bez podłoża Naczynia na mocz Naczynia na kał Naczynia HP (formalina) Worek na przesyłki Coolpad do przesłania schłodzonego materiału Koszt wysłania 1 na miesiąc: bezpłatnie. Więcej niż 1 na miesiąc: 15 zł/przesyłka. Materiały wysyłkowe i informacyjne mogą Państwo zamówić również na stronie www.laboklin.pl/materialy Zlecenie badań - ogólne Zlecenie badań - alergia Zlecenie badań - patologia Zlecenie badań - genetyka pies/kot Zlecenie badań - genetyka koń Zlecenie badań - gady/płazy/ryby Zlecenie badań - koń Zlecenie badań - wścieklizna
