Zalecenia EULAR dotyczące leczenia rzs

Zalecenia EULAR w leczeniu
reumatoidalnego zapalenia stawów
Witold Tłustochowicz
Klinika Chorób Wewnętrznych i Reumatologii CSK MON WIM
Warszawa
Zasady ogólne
1.
Specjalistami, którzy powinni głównie leczyć chorych na
RZS, są reumatolodzy
2.
Celem leczenia chorych na rzs powinna być najlepsza
opieka i powinno ono być oparte na wspólnej decyzji
pacjenta i reumatologa
3.
RZS jest chorobą kosztowną zarówno w kontekście
medycznym, jak i z punktu widzenia produktywności –
reumatolog leczący powinien brać pod uwagę oba te
czynniki
Zalecenia EULAR dotyczące leczenia rzs
1. Leczenie syntetycznymi lekami DMARD należy
rozpocząć niezwłocznie po rozpoznaniu RZS



Pozwalają uzyskać remisję/niską aktywność u
wysokiego odsetka chorych
Opóźnienie leczenia pogarsza rokowanie – wystarczy
podejrzenie rzs
Nowe kryteria ACR/EULAR umożliwiające wczesne
rozpoznanie
Zalecenia EULAR dotyczące leczenia rzs
2. Celem leczenia powinno być:



Remisja/niska aktywność choroby po 3 miesiącach, nie
później jak po 6, u każdego chorego
Kontrola leczenia co 1-3 miesiące celem ewentualnej
korekty
Zalecana ocena aktywności za pomocą DAS 28
Zalecenia EULAR dotyczące leczenia rzs
3. MTX powinien wchodzić w skład pierwszej
strategii leczenia u pacjentów z aktywnym RZS






Zalecana dawka to 20-30 mg/tydzień
Jego skuteczności nie przewyższa żaden inny lek
syntetyczny jak i biologiczny
Zwiększa skuteczność leków biologicznych
Korzystny profil odległego bezpieczeństwa
Chorzy z niską aktywnością mogą brać inne leki
Nie stosować w przypadku przeciwwskazań
Zalecenia EULAR dotyczące leczenia rzs
4. W przypadku występowania przeciwwskazań do
zastosowania MTX (lub nietolerancji tego leku) należy
rozważyć w ramach (pierwszej) strategii leczenia:




leflunomid, SSZ lub złoto domięśniowe
Brak danych że są mniej skuteczne od MTX
Stosować jako pierwsze tylko przy przeciwwskazaniach lub
nietolerancji MTX
Stosuje się też leki przeciwmalaryczne ale raczej w leczeniu
skojarzonym
Zalecenia EULAR dotyczące leczenia rzs
5. U pacjentów, którzy nie otrzymywali wcześniej
leków DMARD, niezależnie od dołączenia GC,
należy zastosować raczej syntetyczny lek
DMARD w monoterapii niż leczenie skojarzone
obejmujące syntetyczne leki DMARD.



Dotyczy terapii pierwszorazowej
Zalecane jest dodanie GC
Brak danych na większą skuteczność leczenia
skojarzonego od monoterapii MTX
Zalecenia EULAR dotyczące leczenia rzs
6.
GC dołączone w niskich lub umiarkowanie wysokich
dawkach do syntetycznego leku DMARD w monoterapii
(lub skojarzenia syntetycznych leków DMARD)
zapewnia korzyści we wstępnym leczeniu
krótkotrwałym, lecz leki te należy stopniowo odstawić
tak szybko, jak będzie to możliwe z klinicznego punktu
widzenia




GC mają działanie modyfikujące chorobę
Nie określono dawki
Długotrwałe leczenie prowadzi do zdarzeń niepożądanych
Ograniczyć czas stosowania leku poprzez szybkie odstawienie
Zalecenia EULAR dotyczące leczenia rzs
Jeżeli cel leczenia nie zostanie osiągnięty po zastosowaniu
pierwszej strategii DMARD:
- jeżeli występują niekorzystne czynniki prognostyczne, należy
rozważyć dołączenie biologicznego leku DMARD
- gdy nie występują niekorzystne czynniki prognostyczne, należy
rozważyć zmianę leczenia na strategię obejmującą inny
syntetyczny lek DMARD
7.



Jest to opinia ekspertów, brak na to danych
Lepszy efekt po dodaniu leków biologicznych jak SSA lub
hydroksychlorochiny
Leczenie innym lekiem syntetycznymi nie dłużej jak 3-6 miesięcy
jeśli będzie nieskuteczne
Zalecenia EULAR dotyczące leczenia rzs
Niekorzystne czynniki prognostyczne:

obecność autoprzeciwciał, zwłaszcza na wysokim
poziomie;

wysoka aktywność choroby, oceniona na podstawie
złożonych indeksów (DAS, DAS28, uproszczony indeks
aktywności choroby oraz indeks aktywności choroby
Crohna), liczby stawów z obrzękiem lub czynników
ostrej fazy (białko C-reaktywne, opad erytrocytów);

wczesne występowanie nadżerek;
Zalecenia EULAR dotyczące leczenia rzs
8.
-




U pacjentów z niezadowalającą odpowiedzią terapeutyczną na
MTX i/lub inne syntetyczne leki DMARD, w połączeniu z GC lub
bez GC, należy rozpocząć podawanie biologicznych leków
DMARD*;
aktualna praktyka polega na rozpoczęciu podawania inhibitora
TNF (adalimumab, certolizumab, etanercept, golimumab,
infliksimab), do którego należy dołączyć MTX
Leki biologiczne skuteczne po niepowodzeniu syntetycznych
Należy kojarzyć z MTX (lub innym DMARD) celem większej
skuteczności
Rytuksymab i abatacept w Europie nie są dopuszczone w tym
wskazaniu
Nie jest zalecana anakinra ze względu na małą skuteczność
Zalecenia EULAR dotyczące leczenia rzs
9. Pacjenci z RZS po niepowodzeniu leczenia
pierwszym inhibitorem TNF powinni otrzymać
inny inhibitor TNF, abatacept, rituksimab lub
tocilizumab


W przypadku zamiany na anty TNF alfa dane tylko z
badań obserwacyjnych
W przypadku abataceptu, rituksimabu lub tocilizumabu
dane z badań klinicznych
Zalecenia EULAR dotyczące leczenia rzs
10. W przypadkach ciężkiego, opornego na leczenie RZS
lub występowania przeciwwskazań do stosowania leków
biologicznych lub wspomnianych powyżej syntetycznych
leków DMARD, można także rozważyć stosowanie
następujących syntetycznych leków DMARD w
monoterapii lub w skojarzeniu z lekami wymienionymi
powyżej: azatiopryna, cyklosporyna A (lub w
wyjątkowych przypadkach cyklofosfamid)


Należy pamiętać o ich toksyczności
Uznano za niewystarczające dowody na skuteczność:
penicylaminy D, minocyklinya, auranofiny, takrolimusu i
chlorambucylu.
Zalecenia EULAR dotyczące leczenia rzs
11. Strategie intensywnego leczenia należy
rozważać u każdego pacjenta, choć
najwięcej korzyści mogą odnieść pacjenci z
niekorzystnymi czynnikami
prognostycznymi.
Zalecenia EULAR dotyczące leczenia rzs
12. Jeżeli u pacjenta utrzymuje się trwała remisja po
stopniowym odstawieniu GC, wówczas można rozważyć
stopniowe odstawienie biologicznych leków DMARD,
zwłaszcza w przypadkach leczenia skojarzonego z
syntetycznymi lekami DMARD.






Nie wiadomo jak to zrobić – opinia zespołu
Zaostrzenie u 1/3 kontynuujących leczenie i 2/3 po odstawieniu
Trudniej uzyskać ponowną remisję
Remisja powinna być trwała (kilka miesięcy – 12 miesięcy)
Najpierw odstawić GC
Następnie leki biologiczne kontynuując syntetyczne
Zalecenia EULAR dotyczące leczenia rzs
13. W przypadkach długotrwałej remisji pacjent
wspólnie z lekarzem mogą podjąć decyzję o
ostrożnym stopniowym odstawieniu
syntetycznych leków DMARD
 Brak danych uzasadniających to postępowanie
 Nie wiadomo jakie normy czasowe i dawki
 Do uznania przez lekarza i pacjenta
 Postępować ostrożnie i rygorystycznie oceniać
Zalecenia EULAR dotyczące leczenia rzs
14. U pacjentów, którzy nie otrzymywali wcześniej leków
DMARD, można rozważyć leczenie skojarzone z
zastosowaniem MTX plus leku biologicznego.





Tylko u wybranych chorych – niska zgodność zespołu
Jeśli istnieją niekorzystne czynniki rokownicze + wysoka
aktywność lub wczesne zmiany strukturalne.
Obecnie dotyczy to tylko anty TNF alfa
Matoda ta może nie być skuteczniejsza od leczenia samymi
syntetycznymi DMARD (MTX) w monoterapii
Nie wiadomo czy jest opłacalna ekonomicznie
Zalecenia EULAR dotyczące leczenia rzs
15. Przy korygowaniu leczenia oprócz
aktywności choroby należy także wziąć pod
uwagę progresję zmian strukturalnych,
choroby współistniejące i kwestie dotyczące
bezpieczeństwa
Algorytm leczenia RZS wg EULAR
Smolen JS, Landewe R, Breedveld FC, et al.. Ann Rhem Dis Accepted 3 february 2010
Faza I
Brak przeciwwskazań do metotreksatu
Skojarzenie z GKS
w niskiej lub wysokiej
dawce przez krótki
czas
Rozpocząć
podawanie
metotreksatu
Niepowodzenie
fazy I: przejść do
fazy II
Kliniczne rozpoznanie
RZS
Nie
Osiągnięcie celu* w
okresie 3–6 miesięcy
Przeciwwskazanie do metotreksatu
Rozpocząć podawanie
leflunomidu,
złota domięśniowo
lub sulfasalazyny
Tak
Kontynuować
Algorytm leczenia RZS wg EULAR
Smolen JS, Landewe R, Breedveld FC, et al.. Ann Rhem Dis Accepted 3 february 2010
Faza II
Niepowodzenie lub
Występują niekorzystne czynniki prognostyczne,
brak skuteczności i/lub
działania niepożądane
takie jak RF/ACPA, zwłaszcza w wysokich mianach,
w fazie I
wysoka aktywność choroby,
Nie występują niekorzystne czynniki prognostyczne
wczesne uszkodzenie stawów.
Dołączyć lek
biologiczny
(zwłaszcza
inhibitor TNF)
Nie
Rozpocząć podawanie
drugiego syntetycznego
DMARD: leflunomidu,
sulfasalazyny,
MTX lub
złota domięśniowo
w monoterapii
lub ewentualnie
w leczeniu skojarzonym
Osiągnięcie celu*
w okresie 3–6
miesięcy
(z dodatkiem lub bez dodatku
GKS jak wyżej)
Niepowodzenie
fazy II: przejść
do fazy III
Nie
Osiągnięcie celu*
w okresie 3–6
miesięcy
Tak
Kontynuować
Algorytm leczenia RZS wg EULAR
Smolen JS, Landewe R, Breedveld FC, et al.. Ann Rhem Dis Accepted 3 february 2010
Faza III
Lek biologiczny ± syntetyczny lek DMARD
Zmiana leczenia
biologicznego:
Zmiana na drugi
lek anty-TNF (+ DMARD)
lub
Zastąpienie leku anty-TNF
przez:
abatacept (+ DMARD) lub
rituksimab (+ DMARD) lub
tocilizumab (± DMARD)
Niepowodzenie lub
brak skuteczności i/lub
działania niepożądane
w fazie II
Osiągnięcie celu*
w okresie 3–6 miesięcy
Tak
Nie
Kontynuować
* Celem leczenia jest remisja kliniczna, a jeżeli uzyskanie remisji nie wydaje się prawdopodobne, wówczas przynajmniej
niska aktywność choroby
Dziękuję za uwagę