Diagnoza: • Wysokie podejrzenie raka płuc dotyczące struktury w

Diagnoza:
• Wysokie podejrzenie raka płuc dotyczące struktury w płacie
górnym płuca prawego i podejrzenie kontralateralnego przerzutu
do płuc, rozpoznanie różnicowe rak wtórny (cT2a N2 M1, stadium
IV),
• Dotychczas brak histologicznego stwierdzenia raka, pobrana
próbka z obszaru przechodzącego przez oskrzela ponownie nie
dała rezultatów,
• Brak dowodu na istnienie odległych przerzutów.
Dalsza diagnoza:
• Napadowe migotanie przedsionków leczone terapią
antykoagulantem
• Blok przedsionkowo-komorowy I. stopnia
• Nadciśnienie tętnicze
• Ukryta niedomoga tarczycy leczona terapią zastępczą
• Otyłość I. stopnia
• Uzależnienie od nikotyny (ok. 50 paczkolat)
Wynik badania ciała:
76-letnia
pacjentka
w
dobrym
stanie
ogólnym
i
w
stanie
odżywienia wskazującym na lekką otyłość (164 cm, 66 kg). Wynik
badania głowy i szyi bez nieprawidłowości, w szczególności nie
wyczuwa się powiększonych węzłów chłonnych na szyi, na karku,
pod żuchwą, pod brodą, nad obojczykiem ani pod pachą. Brak
zastoju
w
górnej
części,
brak
wyczuwalnych
woli.
Klatka
piersiowa jest zbudowana symetrycznie, płuca są wentylowane w
równym stopniu po obu stronach, szmer oddechowy pęcherzykowy,
donośny odgłos opukowy. Akcja serca jest czysta i rytmiczna,
brak
patologicznego
130/70
brak
mmHg,
bólu
szmeru
częstość
przy
sercowego,
uderzeń
opukiwaniu,
serca
brak
RR
w
57/min.
obrony
pozycji
leżącej
Brzuch
miękki,
mięśniowej,
brak
wyczuwalnych oporności, szmer jelitowy we wszystkich czterech
kwadrantach podczas osłuchu prawidłowy.
Śledziona i wątroba
nie są macalne. W obrębie kręgosłupa i nerek po obu stronach
brak reakcji bólowej na opukiwanie. Górne i dolne kończyny
mogą
się
swobodnie
poruszać
aktywnie
i
pasywnie,
brak
obrzęków, brak wskazania na zakrzepicę, stopień siły po obu
stronach
macalne.
5/5.
Tętno
Status
obwodowe
z
neurologiczny
każdej
jest
strony
w
jest
silnie
gruncie
rzeczy
prawidłowy. Pacjentka jest przytomna, a jej orientacja jest
pod każdym względem w pełni prawidłowa.
Badania laboratoryjne w momencie przyjęcia:
Leukocyty 6,3 /nl, Hb 16,5 g/dl, trombocyty 261 /nl
W obrazie różnicowym krwi: 49% neutrofile, 42% limfocyty, 5%
monocyty, 1% eozynofile, 2% bazofile.
W rozmazie zastrzeżenia budzą: wskaźnik Quicka 39%, aPTT 40
sek., albumina 34,5 g/l, TSH 0,313 μU/ml.
EKG w spoczynku w momencie przyjęcia:
Lewogram,
uderzeń
rytm
zatokowy
serca
57/min,
o
prawidłowej
opóźniona
częstości,
progresja
R
częstość
nad
ścianą
przednią, zrównanie amplitudy załamka R i S w odprowadzeniu
V4, wytrzymałość załamka S do odprowadzenia V6, poza tym brak
istotnych
zakłóceń
repolaryzacji,
wskazanie
na
blok
przedsionkowo-komorowy I. stopnia (czas PQ 210 ms).
Sonografia jamy brzusznej z dnia 18.06.2013 r.:
WĄTROBA: kontur gładki, wielkość normalna, miąższ homogeniczny,
echogeniczność
w
normie.
W
obszarze
III.
segmentu
wątroby
okrągła struktura o dużej echogeniczności, o rozmiarach 1,4 x
1,1
cm.
Brak
zastoju
żółci
wewnątrz
wątroby.
DHC
nierozszerzone.
PĘCHERZ ŻÓŁCIOWY: ex.
TRZUSTKA:
obserwowana
prawie
aż
do
części
ogonowej,
homogeniczny.
ŚLEDZIONA: homogeniczna, niepowiększona (10 x 3,1 cm).
miąższ
NERKI:
po
obu
stronach
nieprawidłowości.
Brzeg
forma,
miąższu
położenie
i
normalnej
wielkość
szerokości.
bez
Układ
miedniczek nerkowych nierozszerzony.
NACZYNIA: aorta o normalnych wymiarach.
VCI nierozszerzone,
normalne respiratoryjne wahania wielkości.
PĘCHERZ
MOCZOWY:
wypełniony,
bez
refleksów
na
ścianie
i
pośrodku.
Brak wolnego płynu w jamie brzusznej, brak wolnego powietrza,
brak wysięku opłucnowego.
Brak
patologicznie
powiększonych
węzłów
chłonnych
w
jamie
brzusznej.
Po stronie grzbietowej śledziony i na górnym biegunie prawej
nerki okrągła homogeniczna struktura (2,8 x 2,3 cm), której
nie można jednoznacznie ocenić.
Ocena: podejrzenie naczyniaka wątroby w segmencie III. Zaleca
się
sonografię
z
użyciem
kontrastu.
Steatotis
hepatis.
Niejasna struktura w obszarze górnego bieguna nerki oraz po
stronie
grzbietowej
śledziony.
Brak
powiększonych
węzłów
chłonnych w jamie brzusznej. Cholecystektomia.
Echokardiografia klatki piersiowej z dnia 18.06.2013 r.:
Lewa komora normalnej wielkości, koncentrycznie przerośnięta z
dobrą
ruchu
skurczową
ściany
Dysfunkcja
funkcją
serca.
rozkurczowa.
tłoczącą
Lekko
bez
regionalnych
ograniczona
Prawa
komora
funkcja
normalnej
zaburzeń
podłużna.
wielkości
z
dobrą funkcją tłoczącą. Lekko przerośnięty lewy przedsionek.
Trójdzielna
zastawka
niedomykalnością.
Poza
tętnicy
tym
brak
głównej
istotnej
z
wady
niewielką
zastawkowej.
Brak wysięku osierdziowego. Vena casa inferior z zachowanym
zapadem wdechowym.
Sonografia z kontrastem (CEUS) z dnia 19.06.2013 r.:
WĄTROBA: ok. 14cm kraniokaudalna, dolny brzeg ostry. Miąższ w
dużym
stopniu
homogeniczny.
W
segmencie
IV
b
znajduje
się
nieregularny ograniczony obszar o zwiększonej echogeniczności
bez otoczki.
CEUS: we wszystkich fazach perfuzji obszar ten okazuje się
izoechogenicznie
perfundowany,
w
związku
z
tym
mamy
tu
do
czynienia jedynie z ogniskowym stłuszczeniem. Brak podejrzeń
złośliwych zmian.
ŚLEDZIONA: tekstura miąższu normalnej wielkości, homogeniczna.
Brak uszkodzeń ogniskowych.
Sonografia z kontrastem (CEUS) z dnia 27.06.2013 r.:
Nadnercza:
obszar
zastrzeżeń
pod
występowania
znajduje
względem
guza.
się
nadnerczy
W
solidny
po
prawej
morfologicznym,
obrębie
guz
o
lewej
stronie
nie
budzi
podejrzewa
nadnerczy
relatywnie
nie
pod
gładkich
się
przeponą
brzegach
o
średnicy maks. 31 mm, dający się wyodrębnić od śledziony i
nerki.
CEUS: we wszystkich fazach perfuzji guz jest izoechogenicznie
perfundowany do miąższu śledziony. Również ok. 6 min p. i. guz
nadal miał charakter izoechogeniczny w stosunku do śledziony.
Wynik
badania
jest
całkowicie
niecharakterystyczny
dla
przerzutu do nadnerczy, pozwala postawić diagnozę o istnieniu
dodatkowej śledziony – jednakże nietypowo położonej.
Bronchoskopia z dnia 19.06.2013 r.:
Krtań:
Śluzówka
prawidłowa,
głównej
prawidłowa,
struny
głosowe
tchawicy:
brak
zmian
centralnie.
śluzówka
zapalnych,
Tchawica
prawidłowa,
i
ostroga
fonacja
ostroga
głównej
tchawicy centralnie.
Układ oskrzelowy: po stopniowym płukaniu przy użyciu sprayu z
ksylokainą
inspekcja
układu
oskrzelowego:
prawidłowy
wynik,
prawidłowa
anatomia.
po
Po
lewej
stronie
prawej
stronie
znajduje się świeższy krwisty śluz, począwszy od szczytowego
segmentu OL. Zastosowano tu płukanie 0,9 procentowym roztworem
NaCl w ilości łącznie 60 ml. Aspirowany materiał przekazano do
dalszego badania cytologicznego. Następnie dokładna inspekcja
śluzówki oskrzeli. W każdym odcinku prawego płuca widoczne są
rozpoznawalne intraluminarne zmiany śluzówki. W związku z tym
nie
można
było
teraz
podjąć
dalszych
kroków.
Badanie
zakończono bez problemów.
Ekspertyza
patologiczno-anatomiczna
płynu
z
płukania
oskrzelowo-pęcherzykowego z dnia 19.06.2013 r.:
Płukanka wykazuje w całkiem niewielkim stopniu granulocytarny
zapalny obraz komórki oraz niewielkie świeże zanieczyszczenia
krwią. Badanie nie wykazało złośliwych komórek.
Bronchoskopia przy użyciu fluoroskopii z dnia 24.06.2013 r.:
Badanie przebiegło bez komplikacji przez prawy przewód nosowy.
Krtań pod względem morfologicznym i funkcjonalnym bez zmian
patologicznych. Tchawica, ostroga głównej tchawicy i centralny
układ oskrzelowy po obu stronach bez zmian patologicznych. Po
obu
stronach
dostrzegalnego
wszystkie
ujścia
rozciągnięcia
lub
dobrze
zwężenia.
widoczne,
Pod
bez
fluoroskopią
pobrano biopsję z segmentów B1a,b (R1). Zakończenie badania
bez
komplikacji,
pacjentka
przytomna,
z
wydolnym
oddechem,
stabilnym krążeniem i bez dolegliwości.
Patologiczno-anatomiczna ekspertyza pobranej próbki z układu
oskrzelowego z dnia 24.06.2013 r.:
Pochodzący z biopsji materiał z prawego płata górnego wykazuje
minimalne
widoczna
przewlekłe
jest
w
niespecyficzne
jak
najbardziej
zapalenie.
Ponadto
ograniczonym
stopniu
prawdopodobnie sztucznie zmieniona tkanka limfatyczna. W celu
wykluczenia
raka
istnienia
oskrzeli
minimalnych
przeprowadzono
immunohistochemiczne.
Nie
da
nacieków
jeszcze
się
tutaj
drobnokomórkowego
dodatkowe
badania
zdiagnozować
np.
nabłonka płaskiego lub gruczolakoraka. Także w drodze badania
immunohistochemicznego nie stwierdza się w pobranym materiale
raka płuc.
Rentgen klatki piersiowej, jedna płaszczyzna z dnia 24.06.2013
r.:
Zdjęcie wykonano przy wydechu. Nie stwierdzono odmy płucnej.
Niespecyficzne
kondensacje
struktury
uwydatnione
są
na
odcinkach płuc u podstawy po obu stronach. Ponadto budzące
podejrzenia co do występowania guza zagęszczenia w projekcji
na
prawej
wnęce.
W
tym
zakresie
patrz
poprzednie
zdjęcia
(zdjęcia wykonane przez praktykę Prüner Gang).
Pletyzmografia ciała z dnia 18.06.2013 r.
BGA: o wartości pO2 65 mmHg tylko lekko ograniczone.
TLC
o
wartości
5,4
litrów
i
VC
o
wartości
2,9
litra
do
COPD,
przekraczają normę.
FEBV
1%
VC
o
wartości
70%
ma
wartość
graniczną
również MEF 75,50,25 zredukowane.
Oporności o wartości granicznej.
Pojemność
dyfuzyjna
o
wartości
51%
w
średnim
stopniu
zredukowana.
Ocena:
Zaburzenie
dyfuzji
w
średnim
stopniu,
obstrukcyjne
zaburzenie wentylacji o wartości granicznej (GOLD I).
Scyntygrafia kości całego ciała z dnia 26.06.2013 r.:
Widoczne
w
dużej
mierze
harmonijne
rozłożenie
nuklidów
w
układzie kostnym. Jedynie na wysokości środkowego Os sacrum na
następnym
zdjęciu
przypuszczalnie
pierwszej
o
widoczne
opisane
charakterze
kolejności
dodatkowe
degeneracyjnym.
porównanie
z
nagromadzenie
Zaleca
konwencjonalnym
się
w
zdjęciem.
Poza tym lekkie zgrubienie w prawym górnym stawie skokowym
oraz
na
poszczególnym
palcach
u
stóp
zwłaszcza
po
lewej
stronie, przypuszczalnie o charakterze degeneracyjnym.
Badanie MRT części mózgowej czaszki z dnia 27.06.2013 r.:
Nie stwierdzono budzącego podejrzenia uszkodzenia pod i nad
tentorium.
W
szczególności
brak
wskazania
na
krwawienie,
niedokrwienie lub nietypową strukturę. Po podaniu kontrastu
brak
podejrzanych
jednoznacznego
Wielokrotnie
żylne
w
wskazania
widoczne
bruździe,
ciemieniowym
morfologia
również
istoty
bardzo
stronie
naczynie
mózgowych
bocznych
o
przerzutów
w
mózgu.
naczynia
w
czołowo-
obszarze
miąższ.
się
Pozostała
jako
wyższych
ramach
wyglądzie
do
brak
prominentne
wydaje
płaskich
komór
szczególności
drenujące
także
od
białej,
W
tworzenie
lewej
abstrahując
wokół
uszkodzeń
na
częściowo
po
struktur
prawidłowa,
rdzenia
nagromadzeń.
całość
fragmentów
mikroangiopatycznych
przeciętnym,
w
dużej
patologię
obszarze
mierze symetrycznym.
Podsumowując
brak
wskazań
na
aktualną
w
mózgu, w szczególności nie stwierdzono powstawania przerzutów
do mózgu.
Badanie onkologiczne PET-CT całego ciała (low dose) z dnia
01.07.2013 r.:
Przy wysokim prawdopodobieństwie występowania raka oskrzeli po
prawej stronie przedwnękowo względnie w prawym płacie górnym
(porównaj zewnętrzne badanie KM-CT klatki piersiowej z dnia
13.06.2013
podstawie
r.
wykonane
przez
przeprowadzonego
MVZ
badania
Prüner
Gang,
Kilonia)
F18-FDG-PET/CT
na
stwierdza
się zwiększony, typowy dla nowotworów złośliwych metabolizm
glukozy w w/w strukturze po prawej stronie przedwnękowo, przy
czym struktura ta w badaniu morfologicznym ct również budzi
podejrzenia co do występowania nowotworu złośliwego.
Ponadto stwierdzono niewielkie, słabe i częściowo spikularne
zagęszczenie miąższu w segmencie płuc 2 po lewej stronie z
podejrzeniem
możliwości
(rozpoznanie różnicowe:
płuc
w
obszarze
zwiększonym
kontralateralnych
rak wtórny). Ponadto zaznaczony rak
śródpiersiowym
metabolizmem
przerzutów
przedostrogowo
glukozy,
przy
z
dyskretnie
uwzględnieniu
innych
wyników budzący podejrzenia co do przerzutów. Nie znaleziono
typowych
dla
przerzutów
lub
podejrzanych
ognisk
na
przedstawionych
zastawkowej,
fragmentach
zapewne
w
ciała.
NB:
obszarze
podejrzenie
zastawki
wady
dwudzielnej.
Podejrzenie dodatkowej śledziony.
Podsumowanie i przebieg
[Pacjentka] została skierowana przez lekarza rodzinnego w celu
wykonania
dalszej
obwodowego
raka
diagnostyki
płuc
oraz
w
związku
krwioplucia
na
z
podejrzeniem
podstawie
badania
morfologicznego ct wykonanego za granicą. W momencie przyjęcia
pacjentka
nie
zgłaszała
występującego
nikotynę
w
okazyjnie
ilości
żadnych
kaszlu
ok.
50
dolegliwości,
z
krwią.
paczkolat.
nie
Pacjentka
W
celu
licząc
zażywała
ewentualnego
zdiagnozowania raka oskrzeli wykonano najpierw bronchoskopię
połączoną
z
stwierdzić
odpowiednim
komórek,
płukaniem,
które
pod
nie
udało
względem
się
jednak
cytopatologicznym
budziłyby podejrzenia co do występowania nowotworu. W związku
z tym musiano ponownie przeprowadzić bronchoskopię przy użyciu
fluoroskopii
z
pobraniem
próbki
z
obszaru
budzącego
podejrzenia co do występowania nowotworu. Również tym razem
nie stwierdzono histologicznie raka płuc.
W międzyczasie wykonana została dalsza poszerzona diagnostyka
za
pomocą
badania
sonografii,
MRT
części
mózgowej
stwierdzić
odległych
Ponieważ
wykonanym
w
scyntygrafii
podejrzenie
przerzutów
śródpiersia
oraz
wykonano
następnie
czaszki.
przerzutów,
za
granicą
do
kości
ct
przerzutów
oraz
się
tu
wcześniej.
płuca
chłonnych
PET-CT.
ciała
udało
opisano
badaniu
kontralateralnych
badanie
Nie
jak
węzłów
całego
wyrażono
w
okolicy
do
płuc,
Potwierdziło
ono
podejrzenie kontralateralnych przerzutów do płuc, w związku z
czym nie można już wykonać pierwotnie zamierzonej operacji.
Nadal brak histologicznego potwierdzenia podejrzenia raka płuc,
po rozmowie telefonicznej z panem prof. dr Dohrmann pacjentka
została
zatem
wypisana
i
ponownie
przyjęta
na
oddział
chirurgii klatki piersiowej Kliniki Uniwersyteckiej S-H Campus
Kiel w celu dalszej diagnostyki inwazyjnej i pobrania próbki.