Pielegniarstwo internistyczne.indd

OPIEKA PIELĘGNIARSKA
NAD OSOBAMI Z CHOROBAMI
UKŁADU POKARMOWEGO
9
Dorota Talarska, Magdalena Strugała
Cele rozdziału
Po zapoznaniu się z treścią rozdziału uczący się powinien umieć:
zaplanować opiekę nad osobami ze schorzeniami układu
pokarmowego,
podjąć odpowiednie interwencje w celu rozwiązania występujących
problemów pielęgnacyjnych i zapobieżenia potencjalnym,
przeprowadzić edukację dotyczącą stylu życia, badań diagnostycznych
oraz postępowania w okresie zaostrzeń choroby w obrębie przewodu
pokarmowego.
Słowa kluczowe
zapalenie żołądka i jelit, choroba wrzodowa żołądka i jelit, zapalenie trzustki, zapalenie pęcherzyka żółciowego i wątroby, gastroskopia, kolonoskopia,
USG jamy brzusznej, tomografia komputerowa
147
9.1. Pielęgnowanie chorych z zapaleniem i chorobą
wrzodową żołądka i dwunastnicy
Obraz kliniczny
Zapalenie żołądka
Zapalenie błony śluzowej żołądka jest konsekwencją zaburzenia równowagi między czynnikami agresywnymi a mechanizmami zapewniającymi
ochronę i integralność błony śluzowej żołądka. Podział zapaleń na ostre
i przewlekłe oparty jest głównie na nasileniu objawów klinicznych i długości ich występowania.
Do najczęstszych czynników wywołujących ostre zapalenie żołądka zalicza się: spożycie alkoholu, leki, np. kwas acetylosalicylowy, niesteroidowe
leki przeciwzapalne (NLPZ), czynniki infekcyjne (bakterie – zwłaszcza Helicobacter pylori, grzyby i wirusy), zatrucia pokarmowe (paciorkowce, gronkowce, Proteus, Escherichia coli), zaburzenia neurogenne i endokrynne,
kwasicę oddechową i metaboliczną, oparzenia, napromieniowanie, stres.
Zapalenie może mieć przebieg od łagodnego, z tendencją do szybkiego
przemijania, do zapalenia krwotocznego i nadżerkowego. Objawy zależą od
nasilenia choroby. Zazwyczaj są to: bóle i ucisk w dołku podsercowym, wymioty, przy współwystępującym zapaleniu jelit – biegunka prowadząca do
odwodnienia. W ostrym krwotocznym zapaleniu żołądka może dojść do zapaści z powodu znacznej utraty krwi. Postępowanie terapeutyczne zależy od
nasilenia objawów.
Najczęstszą przyczyną przewlekłego zapalenia żołądka są: infekcja Helicobacter pylori, mechanizmy autoimmunologiczne oraz drażniące działanie
leków i żółci. Wyróżnia się dwa systemy klasyfikacji przewlekłego zapalenia żołądka: klasyfikację ABC – opartą na kryteriach etiologicznych i histologicznych, oraz klasyfikację z Sydney. Objawy choroby są niecharakterystyczne, np. uczucie pełności i bóle w nadbrzuszu, wzdęcia, utrata łaknienia.
Wtórnie mogą się dołączyć: nadpobudliwość, zaburzenia snu, niedokrwistość. Dolegliwości często nasilają się po spożyciu tłustych, pikantnych potraw oraz w wyniku przemęczenia i zdenerwowania. Leczenie ukierunkowane jest na czynnik przyczynowy oraz zależy od nasilenia wydzielania kwasu
żołądkowego.
Wrzód żołądka i dwunastnicy
Wrzód trawienny to ograniczony ubytek błony śluzowej sięgający poza blaszkę mięśniową z naciekiem zapalnym i martwicą. Może mieć charakter ostry
lub nawracający. Powstaje tylko w tych odcinkach przewodu pokarmowego,
w których dochodzi do kontaktu z kwasem solnym i z pepsyną – najczęściej
w żołądku i dwunastnicy. Czynnikiem etiologicznym u 90–95% pacjentów
z wrzodem dwunastnicy i 70–80% z wrzodem żołądka jest Helicobacter pylori. Pozostałymi czynnikami są: sytuacje stresowe (oparzenie, uraz wielonarządowy, uraz czaszkowo-mózgowy, zatrucie egzo- i endogenne, utrata
148
bliskiej osoby), leki, zwłaszcza niesteroidowe leki przeciwzapalne, palenie
tytoniu, alkohol, czynnik genetyczny w chorobie wrzodowej dwunastnicy
oraz osoby z grupą krwi 0, obecność innych chorób (np. marskość wątroby,
przewlekła niewydolność nerek, choroby płuc). Do objawów wrzodu trawiennego zalicza się przede wszystkim ból umiejscowiony w zależności od lokalizacji zmian. We wrzodzie żołądka występuje najczęściej w nadbrzuszu, w dołku podsercowym, do 1–2 godzin po posiłku. Towarzyszą mu zgaga i odbijania.
We wrzodzie dwunastnicy pojawiają się bóle głodowe: w nocy, w dużych odstępach między posiłkami – łagodnieją po spożyciu posiłku i ponownie nasilają się po upływie 2–3 godzin. Zlokalizowane są zazwyczaj na prawo od pępka.
Dodatkowo mogą się pojawić utrata apetytu oraz nieregularne wypróżnienia.
Wrzód trawienny może przebiegać także bezobjawowo lub w postaci nasilonych dolegliwości występujących podczas powikłań, takich jak: perforacja,
krwawienie, zwężenie odźwiernika i penetracja wrzodu.
Leczenie wrzodu żołądka i dwunastnicy ma na celu zniesienie dolegliwości bólowych, gojenie się owrzodzenia oraz zapobieganie nawrotom i powikłaniom. Najczęściej jest to leczenie eradykacyjne, połączone ze stosowaniem leków neutralizujących kwas żołądkowy, leków osłonowych, zmianą
diety i eliminacją używek.
Problemy pielęgnacyjne chorych i interwencje pielęgniarskie
Zapalenie żołądka
Problem pielęgnacyjny: uczucie pobolewania w nadbrzuszu spowodowane
procesem zapalnym błony śluzowej żołądka.
Cel opieki:
zmniejszenie dolegliwości bólowych,
eliminowanie czynnika drażniącego błonę śluzową żołądka.
Działania pielęgniarskie:
ustalenie czynnika wywołującego dolegliwości bólowe,
zapoznanie pacjenta ze sposobem odżywiania, uwzględniającym nasilenie dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego (patrz: Wskazówki
edukacyjne dla pacjentów ze schorzeniami układu pokarmowego),
podawanie choremu leków zgodnie ze zleceniem lekarskim (w zależności od etiologii stanu zapalnego: przy zakażeniu Helicobacter pylori lub
inną bakterią – antybiotyki, przy nadkwaśności – leki zobojętniające lub
hamujące wydzielanie kwasu żołądkowego),
odstawienie leków (na zlecenie lekarza), używek oraz pokarmów działających drażniąco na błonę śluzową żołądka,
przygotowanie pacjenta do gastroskopii oraz pobranie materiału do innych badań diagnostycznych (na zlecenie lekarza).
Problem pielęgnacyjny: możliwość odwodnienia z powodu utrzymujących
się wymiotów (w zapaleniu ostrym; w przewlekłym, przebiegającym z nadkwaśnością – przy powtarzających się błędach dietetycznych).
149
Cel opieki:
zapobieganie zaburzeniom wodno-elektrolitowym,
zapewnienie pacjentowi warunków do utrzymania higieny osobistej.
Działania pielęgniarskie:
zapewnienie czystej miski nerkowatej i ligniny przy łóżku pacjenta,
ułożenie chorego w pozycji siedzącej lub na boku z uniesioną głową,
umożliwienie pacjentowi częstego płukania jamy ustnej, zwłaszcza każdorazowo po wymiotach,
zaznaczanie w karcie obserwacji czasu wystąpienia wymiotów (na czczo,
po posiłkach) oraz ich częstości, a także rodzaju treści wymiocin,
obserwowanie chorego w kierunku odwodnienia (suchość błon śluzowych, zapadanie się gałek ocznych, obniżone napięcie skóry),
odnotowywanie ilości wypijanych i przetaczanych płynów; doustnie podaje się w małych ilościach płyny obojętne: przegotowaną lub niegazowaną wodę mineralną, gorzką czarną herbatę, przy dobrej tolerancji słabe napary z ziół, np. rumianek, miętę, dziurawiec,
kontrola elektrolitów w surowicy krwi (na zlecenie lekarza),
nawadnianie dożylne zgodnie ze zleceniem lekarskim; przede wszystkim stosuje się płyny izotoniczne lub hipertoniczne roztwory NaCl z 10–20% glukozą
i KCl (łatwo dochodzi do hipochloremii, hiponatremii i hipokaliemii),
podawanie leków przeciwwymiotnych przy intensywnych wymiotach (na
zlecenie lekarza),
w miarę poprawy ogólnego stanu pacjenta i motoryki przewodu pokarmowego poszerzenie diety.
Problem pielęgnacyjny: uczucie pełności po posiłkach z powodu wzdęć.
Cel opieki:
unormowanie perystaltyki jelit.
Działania pielęgniarskie:
zwrócenie pacjentowi uwagi na dokładne żucie pokarmu, spokojne spożywanie posiłku i nieprowadzenie w jego trakcie entuzjastycznych rozmów,
odnotowywanie częstości wypróżnień oraz konsystencji stolca,
eliminowanie w diecie pokarmów tłustych, wzdymających, zapierających,
z nadmierną ilością błonnika, cukrów prostych, używek (patrz: Wskazówki
edukacyjne dla pacjentów ze schorzeniami układu pokarmowego),
stosowanie ziół poprawiających motorykę jelit (mięta, dziurawiec).
Problem pielęgnacyjny: utrata apetytu z powodu nudności oraz odbijania
(nadkwaśność).
Cel opieki:
poprawa łaknienia,
ustąpienie objawów dyspeptycznych.
Działania pielęgniarskie:
stosowanie diety uwzględniającej pokarmy niedrażniące i zobojętniające kwas żołądkowy (patrz: Wskazówki edukacyjne dla pacjentów ze schorzeniami układu pokarmowego),
150
zachęcanie pacjenta do wypijania płynów między posiłkami, a ograniczenia ich podczas jedzenia,
- w przypadku niedokrwistości w zapaleniu typu A uzupełnienie pozajelitowo witaminy B12,
- umożliwienie choremu płukania jamy ustnej środkami neutralizującymi
przykre zapachy, np. z dodatkiem mięty, wody utlenionej.
Wrzód żołądka i dwunastnicy
Problem pielęgnacyjny: ból brzucha spowodowany podrażnieniem niszy
wrzodowej przez kwas żołądkowy.
Cel opieki:
zmniejszenie dolegliwości bólowych,
zobojętnienie kwasu żołądkowego.
Działania pielęgniarskie:
podanie choremu leków hamujących wytwarzanie kwasu solnego oraz
zobojętniających kwas żołądkowy; w przypadku zakażenia Helicobacter
pylori terapia antybiotykowa (na zlecenie lekarza),
przygotowanie pacjenta do badania endoskopowego – gastroskopii (na
zlecenie lekarza),
wyjaśnienie choremu konieczności unikania: leków, używek oraz pokarmów zwiększających wydzielanie kwasu żołądkowego, nadmiernego
wysiłku fizycznego oraz rozładowywania silnych napięć emocjonalnych
(patrz: Wskazówki edukacyjne dla pacjentów ze schorzeniami układu pokarmowego).
Problem pielęgnacyjny: niechęć do zmiany sposobu odżywiania z powodu
przyzwyczajeń oraz nieznajomości szkodliwego oddziaływania niewłaściwej
diety.
Cel opieki:
przekonanie o konieczności przestrzegania diety,
utrzymanie prawidłowej masy ciała,
zapobieganie objawom dyspeptycznym.
Działania pielęgniarskie:
wyjaśnienie pacjentowi wpływu rodzaju oraz czasu spożywania pokarmów i używek na występowanie dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego,
zapoznanie chorego z odmiennością diety w zależności od okresu choroby (patrz: Wskazówki edukacyjne dla pacjentów ze schorzeniami układu
pokarmowego),
nauczenie pacjenta obliczania wskaźnika masy ciała BMI oraz zasad doboru pokarmów w celu utrzymania prawidłowej masy ciała,
ukazanie choremu konsekwencji dla organizmu wynikających z niewłaściwego doboru pożywienia i nieregularnego spożywania posiłków (zbyt
niska masa ciała, nadwaga, nudności, wymioty, wzdęcia, zaparcia),
konstruowanie przykładowych jadłospisów z pacjentem i jego rodziną.
151
Problem pielęgnacyjny: możliwość wystąpienia powikłań z powodu niewygojonej niszy wrzodowej.
Cel opieki:
eradykacja owrzodzenia,
umiejętność rozpoznania przez pacjenta objawów sugerujących wystąpienie powikłań.
Działania pielęgniarskie:
omówienie z chorym charakterystycznych objawów świadczących o rozwoju powikłań choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy,
wyjaśnienie pacjentowi konieczności dokończenia antybiotykoterapii
i regularnego stosowania przepisanych leków,
ukazanie choremu szkodliwego działania leków, np. niesteroidowych leków przeciwzapalnych, oraz używek na błonę śluzową żołądka,
zmobilizowanie pacjenta do regularnych wizyt u lekarza gastroenterologa lub internisty.
152