Wniosek o wydanie zaświadczenia o możliwości przyłączenia do

………………………………………..
……………………………. data …...............
(imię i nazwisko lub nazwa)
………………………………………..
………………………………………..
(adres/ siedziba)
tel.
……………………………………..
e-mail……………………………………
Zakład Wodociągowy Związku Gmin Bychowo
ul. Kolejowa 30
55-110 Prusice
tel. 71/ 312-54-50
WNIOSEK
o wydanie zaświadczenia o możliwości przyłączenia do sieci wodociągowej
Proszę o wydanie zaświadczenia o możliwości przyłączenia do sieci wodociągowej do działki:
1. Działki budowlanej: Nr ………………………. położonej obręb: ……………………………...
miejscowość …………………………………… gmina …………………………………………..
w celu ………………………………………………………………………………………………
( uzyskania warunków zabudowy, odbiór budowy, itp. )
Załączniki: 1/ aktualna mapa do celów opiniodawczych w skali 1:1000 (na mapie powinna być
oznaczona sieć wodociągowa i jej przekrój)
2/ oświadczenie woli inwestora
3/ inne………………………………………………………………………………..
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów
statystycznych oraz w celu realizacji niniejszego wniosku.
………………………………………………………
pieczęć i czytelny podpis wnioskodawcy