WNIOSKODAWCA: Imię i Nazwisko ……………………………………………………………….. Adres do korespondencji: ……………………………………………………….. ………………………………………………………………………………. Tel. kontaktowy: ………………………………........ Urząd Gminy w Koniuszy 32 - 104 Koniusza WNIOSEK O WYDANIE WARUNKÓW PRZYŁĄCZENIA NIERUCHOMOŚCI DO SIECI WODOCIĄGOWEJ LUB KANALIZACYJNEJ I. Na podstawie Regulaminu dostarczania wody i odprowadzania ścieków na terenie gminy Koniusza wnoszę o określenie warunków technicznych przyłączenia do sieci dla budynku mieszkalnego / użytkowego : budynek istniejący . . przebudowa sieci, nowy (projektowany) budynek przebudowa przyłącza a. wodociągowej - zapotrzebowanie wody ....................... (m3/d) / (m3/m-c)* b. kanalizacji sanitarnej - ilość ścieków ....................... (m3/d) / (m3/m-c)* c. przebudowa sieci na działce ..................................... w miejscowości ....................................................... dla nieruchomości położonej w miejscowości ........................................................... działka geodezyjna nr ....................................... Gmina Koniusza, II. Pouczony o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 § 1 i § 2 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku Kodeks karny (Dz.U. Nr 88, poz. 553 z 1997 roku z późn. zm.) za zeznania nieprawdy lub zatajenie prawdy, oświadczam, że jestem jedynym: jedynym właścicielem*, współwłaścicielem* użytkownikiem wieczystym* nieruchomości opisanej w pkt. I wniosku na podstawie aktu notarialnego Nr ....................................................................................................z dnia ...... ............................................................. III. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym do realizacji niniejszego wniosku. Koniusza, ...…...............................……… (miejscowość, dnia) ……....………...…………………. czytelny podpis wnioskodawcy (pełnomocnika) Załączniki: 1. Aktualna mapa wys-syt. z naniesionymi i opisanymi sieciami uzbrojenia skala 1:500 wraz z planem zagospodarowania działki – 2 szt. w tym 1 oryginał lub kolorowe ksero 2. Jeżeli wniosek składa projektant – pełnomocnictwo . * - właściwe zakreślić Jeżeli wnioskodawcą jest przedsiębiorca należy rozszerzyć zakres danych o numery NIP, REGON, KRS lub ewidencję działalności gospodarczej