wniosek o ustalenie warunków zabudowy

………………………………………………
nazwisko i Imię
……………………………………………...
Adres
……………………………………………...
…………………………………..
telefon
WÓJT GMINY ZBLEWO
Ul. Główna 40
83-210 Zblewo
WNIOSEK O USTALENIE WARUNKÓW ZABUDOWY
Na podstawie art. 64 i art. 52 ustawy z dnia 21 marca 2003r. o planowaniu i
zagospodarowaniu przestrzennym ( Dz.U. Nr 80, póz. 171 z późniejszymi zmianami) wnoszę
o ustalenie warunków zabudowy dla inwestycji polegającej na:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
na działce (działkach) nr ewidencyjny : …………………………………………………………….…………………….
w miejscowości
…………………………………………………………….…………………….
I. CHARAKTERYSTYKA PLANOWANEJ INWESTYCJI:
a) OKREŚLENIE ZAPOTRZEBOWANIA NA MEDIA DLA PLANOWANEJ INWESTYCJI:
woda w ilości
Qśr/d = …………………………..m3/d
energia elektryczna w ilości
Pz
= …………….…………….kW ( moc zamówiona)
gaz w ilości
Br
= …………….…………….m3/rok
odprowadzenie ścieków sanitarnych w ilości Qśr/d = …………….…………….m3/d
sposób odprowadzenia lub oczyszczania - …………………….…………………….……….……….……….
ogrzewanie obiektu ( rodzaj paliwa, typ kotłowni): ………….…………………….……….……….……….
………….…………………….……….……….
sposób unieszkodliwiania odpadów: ………….…………………….……….……….……….
wody deszczowe — ………….…………………….……….……….……….
włączenie do drogi publicznej – istniejące* / projektowane*
do drogi asfaltowej* / gruntowej* / innej*…………………
*(niepotrzebne skreślić)
inne :
….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
1
b) PARAMETRY TECHNICZNE PLANOWANEJ INWESTYCJI:
gabaryty projektowanego obiektu nr l - ……………………………………………………………
powierzchnia zabudowy - ……………………………………………………………m2.
kubatura - …………………………………………………………………………………….m3
wysokość budynku nad terenem ilość kondygnacji: nadziemnych podziemnych -
……………………………………………………………m,
…………………………………………………………
……………………………………………………………
rodzaj dachu - ……………………………………………………………
nachylenie połaci dachowej - ……………………………………………………………stopni
pokrycie dachu – ……………………………………………………………
gabaryty projektowanego obiektu nr 2 - ……………………………………………………………
powierzchnia zabudowy - ……………………………………………………………m2.
kubatura - …………………………………………………………………………………….m3
wysokość budynku nad terenem ilość kondygnacji: nadziemnych podziemnych -
……………………………………………………………m,
…………………………………………………………
……………………………………………………………
rodzaj dachu - ……………………………………………………………
nachylenie połaci dachowej - ……………………………………………………………stopni
pokrycie dachu – ……………………………………………………………
c)
CHARAKTERYSTYCZNE
PARAMETRY
TECHNICZNE
INWESTYCJI
CHARAKTERYZUJĄCE JEJ WPŁYW NA ŚRODOWISKO: ( np. rodzaj technologii,
podstawowe dane technologiczne, ilość wykorzystywanych surowców, rodzaj i
przewidywana wielkość emisji ( rodzaj i ilość wprowadzanych substancji lub energii takich jak
ciepło, hałas wibracje lub pola elekromagnetyczne ) wprowadzana do powietrza, wody, gleby
lub ziemi, rodzaj i ilość wytwarzanych odpadów, inne dane.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
d) POWIERZCHNIA SPRZEDAŻY
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2
II. UMOWY NA WYKONANIE UZBROJENIA /PRZYŁĄCZENIA DO SIECI/
ZAWARTE Z WŁAŚCIWĄ JEDNOSTKĄ ORGANIZACYJNĄ
kopia warunków technicznych:
- przyłączenia do sieci wodociągowej,
- przyłączenia do sieci energetycznej,
- przyłączenia do sieci kanalizacyjnej,
lub
oświadczenie
wystarczającym
gestora sieci
o
istniejącym
uzbrojenie
terenu
dla projektowanej inwestycji i zapewnieniu przyłączenia do sieci:
wodociągowej:……………………………………………………………………………………….. …………………..…………..
………………………………………………………………………………………………………….…………………..…………………..
kanalizacji sanitarnej: …………………………………………………………………………….. …………………..…………..
………………………………………………………………………………………………………….…………………..…………………..
kanalizacji deszczowej: …………………………………………………………………………….. …………………..………
………………………………………………………………………………………………………….…………………..…………………..
elektroenergetycznej…………………………………………………………………………….. …………………..…………..
………………………………………………………………………………………………………….…………………..…………………..
gazowej: …………………………………………………………………………….. …………………..…………..…………………..
………………………………………………………………………………………………………….…………………..…………………..
ciepłowniczej: …………………………………………………………………………….. …………………..…………..…………..
………………………………………………………………………………………………………….…………………..…………………..
III. DO WNIOSKU ZAŁĄCZAM:
1. kopię mapy sytuacyjno-wysokościowej do celów informacyjnych przyjętej do państwowego
zasobu geodezyjnego i kartograficznego, obejmującej teren którego wniosek dotyczy
i obszaru, na który inwestycja będzie oddziaływać, w skali 1:1000, z zaznaczeniem:
- orientacyjnego usytuowania planowanych obiektów,
- granicy terenu objętego wnioskiem.
2. mapę sytuacyjno-wysokościową do celów informacyjnych przyjęta do państwowego
zasobu geodezyjnego i kartograficznego, obejmującej teren którego wniosek dotyczy
i obszaru, na który inwestycja będzie oddziaływać, w skali 1: 1000 - bez dodatkowych
informacji.
3. wypis z rejestru gruntów i wyrys z mapy ewidencyjnej dla wnioskowanych działek.
4. rysunki dotyczące planowanej zabudowy /karta katalogowa wstępnie wybranego projektu
lub szkic - elewacji/.
……………………………………………………………………
podpis wnioskodawcy
lub osoby przez niego upoważnionej
3