Opryszczkowe zapalenie gardła i rumień wielopostaciowy u

PRACE KAZUISTYCZNE
Piotr Brzeziński
Opryszczkowe zapalenie gardła i rumień
wielopostaciowy u trzyletniego chłopca
Herpangina and erythema multiforme in a three-year
boy
Poradnia Dermatologiczna
Ambulatorium z Izbą Chorych
Kierownik:
Dr n. med. Piotr Brzeziński
Dodatkowe słowa kluczowe:
opryszczkowe zapalenie gardła
rumień wielopostaciowy
choroby skóry
Coxackie
Additional key words:
herpangina
erythema multiforme
dermatoses
Coxackie
Adres do korespondencji:
Dr n. med. Piotr Brzeziński
Poradnia Dermatologiczna
Ambulatorium z Izbą Chorych
6 Wojskowy Oddział Gospodarczy
76-271 Ustka
e-mail: [email protected]
764
Uszkodzenie pęcherzykowo-pęcherzowe błony śluzowej jamy ustnej
są objawem opryszczkowego tego
zapalenia gardła (herpangina). Ludzkie
enterowirusy (HEV) są główną przyczyną herpanginy. Herpangina jest
ostrą infekcją wirusową powodowaną
przez określone wirusy Coxsackie,
rozprzestrzenia się drogą kropelkową.
Zakażenie to spotyka się głównie u
małych dzieci. Zmiany w jamie ustnej
utrzymują się około 7 dni; leczenie jest
objawowe. Infekcji wirusowej gardła
mogą towarzyszą różne wysypki skórne, takie jak rumień wielopostaciowy
(który może występować również bez
związku z infekcją wirusową).
W pracy przedstawiono przypadek 3-letniego chłopca z objawami
opryszczkowego zapalenia gardła i
łagodnej formy rumienia wielopostaciowego.
The dentist can be confronted with
a vesiculobullous lesion of the oral
mucosa are a symptoms of herpes
infection (herpangina) of throat. Human enteroviruses (HEVs) are a major
cause of herpangina. Herpangina is an
acute viral infection caused by certain viruses Coxsackie, is spread by
respiratory droplets. The infection is
mainly encountered in young children.
Oral lesions rarely more than 7 days;
treatment is symptomatic. Viral throat
infections may accompany various
skin rashes, such as erythema multiforme (which can also occur without
any connection with a viral infection).
At work was presented a case of
3-year-old boy with herpes symptoms
of sore throat and mild forms of erythema multiforme.
Wstęp
Infekcje wirusowe gardła to jedna z
najczęstszych dolegliwości diagnozowanych
przez pediatrów u małych dzieci. Bardzo
często zdarza się, ze towarzyszą im wysypki
skórne, które ujawniają się z reguły klika dni
po infekcji gardła [7].
Tkanki miękkie jamy ustnej, gardło
oraz duże gruczoły ślinowe są szczególnie narażone na infekcje wirusowe, które
w większości przypadków są specyficzne
dla wymienionych miejsc [6]. Wirusy dające
zmiany w jamie ustnej można podzielić na
związane z RNA: Coxsackie, pryszczycy,
różyczki, nagminnego zapalenia ślinianek,
odry, HIV oraz związane z DNA, tj.: HSV,
HPV i adenowirusy [9,13,15].
Zachorowalność na poszczególne
choroby i ich objawy zmieniają się w zależności od występującej odmiany wirusa.
Wirusy Coxsackie należą do rodziny picornaviridae, rodzaj enterowirusy i powodują
zmiany o charakterze pęcherzykowo-pęcherzowym [15]. Dwie choroby, które manifestują swoje objawy w jamie ustnej to herpangina
oraz choroba rąk, stóp i jamy ustnej. Ponad
90% przypadków infekcji enterowirusami
ma przebieg podkliniczny, albo występują
przemijające, łagodne dolegliwości górnych
dróg oddechowych, takie jak ból gardła
z nieżytem nosa, któremu często towarzyszy
gorączka [21]. Zmiany obserwuje się najczęściej u dzieci w wieku 3-6 lat [14].
Infekcji wirusowej gardła mogą towarzyszyć różne zmiany skórne [1,2], w tym
rumień wielopostaciowy (erythema multiforme) (EM).
Ze względu na przebieg wyróżnia się
następujące odmiany EM: (postać łagodną),
(postać ciężką – zespół Stevens-Johnsona),
(postać toksyczną – toksyczną nekrolizę naskórka Lyella) oraz postać przejściową [5].
Odmiana łagodniejsza EM najczęściej
umiejscawia się na dosiebnych częściach
kończyn górnych i dolnych, czyli na przedramionach i podudziach. Mogą być również
zajęte błony śluzowe jamy ustnej i okolic
narządów płciowych. Zmiany są zazwyczaj
symetryczne. Choroba ma nagły początek i
mogą jej towarzyszyć bóle stawów i zwyżki
temperatury. Zmiany skórne nie nastręczają
dodatkowych dolegliwości i ustępują bez
śladu po kilku tygodniach [17].
Zmiany skórne w odmianie zwykłej EM
mają charakter rumieniowo-obrzękowy. Na
skórze tworzą się koncentryczne figury i
obrączki. Niekiedy do obrazu klinicznego
dołączają się pęcherze lub zmiany krwotoczne. Mówimy wtedy odpowiednio o odmianie
pęcherzowej lub też krwotocznej EM [5].
Do czynników etiologicznych EM można
zaliczyć [22]:
-zakażenia wirusowe – głównie Herpes
simplex – typ 1 i 2; również zakażenie innymi
wirusami, takimi jak Coxsackie, może prowadzić do wystąpienia objawów choroby.
-antygeny bakteryjne – zwłaszcza
paciorkowcowe, które mogą pochodzić
z ognisk wewnątrzustrojowych (migdałki,
zęby),
P. Brzeziński
-leki – zwłaszcza salicylany, sulfonamidy, antybiotyki, barbiturany,
-związki chemiczne – benzoesany, nitrobenzeny, środki ochrony roślin.
W około 50 % przypadków nie udaje
się stwierdzić czynników wywołujących
schorzenie, stwierdza się wówczas odmianę
idiopatyczną.
Celem pracy było przedstawienie przypadku zachorowania 3-letniego chłopca na
herpanginę z towarzyszącym wysiewem
zmian o charakterze rumienia wielopostaciowego.
Opis przypadku
Do Poradni Dermatologicznej zgłosił się
wraz z rodzicami 3-letni chłopiec. Z wywiadu
wynikało, że chłopiec leczony jest objawowo
przez pediatrę z powodu zapalenia gardła.
W badaniu dermatologicznym stwierdzono 5 zmian rumieniowo – obrzękowych tworzących w obrazie koncentryczne obrączki z
niewielkim wypukleniem w części centralnej
(o charakterze rumienia wielopostaciowego
(forma łagodna). Zmiany zlokalizowane były
na kończynach górnych, tułowiu (Ryc. 1) i
kończynie dolnej lewej, towarzyszył im średnio nasilony, miejscowy świąd skory.
W badaniu jamy ustnej stwierdzono
obecność licznych, drobnych pęcherzyków
na podniebieniu miękkim i tylnej ścianie
gardła.
W terapii kontynuowano objawowe leczenie gardła oraz zastosowano miejscowe
leki glikokortykosteriodowe (średnia grupa)
na zmiany skórne. Zapalenie gardła ustąpiło
po 7 dniach terapii pozostawiając objawy
kaszlu (jeszcze 2 tygodnie), zmiany skórne
ustępowały przez 3 tygodnie, pozostawiając
po sobie przebarwienie pozapalne trwające
jeszcze 3 miesiące.
Dyskusja
Zapalenie pęcherzykowe gardła i jamy
ustnej (Herpangina Zahorsky, Pharyngitis
vesicularis et stomatitis) zostało opisane
w 1920 roku przez Zahorsky’ego. Natomiast dopiero w 1950 r. Huebner i wsp.
dowiedli, że ta jednostka chorobowa jest
wywoływana głównie przez wirus Coxsackie A (szczepy 1 do 6, 8, 10, i 22) [3,15].
Inne przyczyny to: Coxsackie Grupa B
(szczepy 1-4), echowirusy [20]. Źródłem
zakażenia jest chory człowiek lub nosiciel, który przebył zakażenie utajone [23].
Zakażenie to spotyka się głównie u dzieci do 6. roku życia, podczas ciepłych
letnich miesięcy. Rzadko zachorowaniu
ulegają młodzi ludzie. Wylęganie choroby trwa od 2 do 9 dni [16]. Niekiedy
infekcja wirusami powoduje wystąpienie
jedynie obrazu podklinicznego schorzenia.
Infekcje enterowirusami mogą być potwierdzone wyizolowaniem wirusa i jego
identyfikacją lub serologicznie poprzez
wykrycie swoistych przeciwciał. Uzupełnieniem metod klasycznych jest metoda
PCR czy też techniki ELISA [9]. W związku
z tym, że wirusy Coxsackie, szczególnie
z grupy A, są trudne do wykrycia przy pomocy tradycyjnych testów, diagnozowanie
herpanginy opiera się zazwyczaj na obrazie
klinicznym, bazując na objawach i symptomach podawanych przez pacjenta [12,16].
Ze względu na brak specyficznej terapii
Przegląd Lekarski 2013 / 70 / 9
Rycina 1
Zmiany skórne rumienowo-obrzękowe zlokalizowane na tułowiu.
Raised atypical and erythematosus lesions located on the body.
antywirusowej leczenie jest wyłącznie
objawowe i wspomagająco-uodparniające
[12]. Dobre efekty uzyskiwano stosując
u pacjentów płukanki jamy ustnej oraz środki
miejscowo znieczulające. Leki zawierające
sterydy powinny być unikane. Wskazana
jest antybiotykoterapia, w celu uniknięcia
zakażenia bakteryjnego. Przypuszczalnie
odporność na powtórne zakażenie istnieje.
Jednak z doniesień klinicznych wynika, że
istnieje również duże prawdopodobieństwo
ponownej infekcji wirusem podobnym,
należącym do rodziny Coxsackie, ale antygenowo rożnym [23].
Według licznych doniesień na temat
herpanginy przebieg jest zazwyczaj łagodny i nie powikłany [10,19]. W niektórych
przypadkach (szczególnie gdy czynnikiem
przyczynowym jest Enterovirus 71 może
dojść nawet do zgonów [12,16,20]. Takie
infekcje jednak zdążają się zwykle w rejonach Azji (Japonia, Singapur) [16,18].
Rozpoznanie ustala się na podstawie:
wykwitów pęcherzykowych, nadżerek lub
owrzodzeń w tylnej części jamy ustnej.
Omawianą jednostkę chorobową należy
różnicować z: aftowym zapaleniem jamy
ustnej [20], plamkami Köplika w przebiegu
odry, które występują na błonie śluzowej policzków w okolicy zębów trzonowych i towarzyszy im silny nieżyt nosa, błon śluzowych,
krtani oraz tchawicy [19], wykwitami ospy
wietrznej na błonie śluzowej jamy ustnej
– wysiewają się one na brzegach i końcu
języka, policzkach, podniebieniu i gardle,
występują również z osutką skórną [10].
W zakażeniu HSV w preparatach
mikroskopowych z treści pęcherzyków
barwionych metodą Giemsy (tzw. test
Tzancka) widoczne są duże komórki syncytialne - wielojądrzaste z wewnątrzjądrowymi
wtrętami. Nie stwierdza się ich natomiast w
zakażeniach wywołanych przez enterowi
rusy [4].
Rumień wielopostaciowy (EM) to rodzaj
reakcji alergicznej, która występuje po
reakcji na leki, infekcje lub różne schorzenia, nowotwory złośliwe, chłoniaki a także
choroby z zaburzeń kolagenu [11]. W wielu
przypadkach przyczyna jest nie określona;
podłoże może być niezidentyfikowane.
Etiopatogeneza tego schorzenia nie jest
do końca wyjaśniona, jednak większość
autorów przyjmuje, że u podłoża choroby
leży reakcja nadwrażliwości z występowaniem komórek cytotoksycznych w nabłonku
i kompleksów immunologicznych w układzie
krążenia złożonych z antygenów i przeciwciał [8].
Zwykle autorzy publikacji przedstawiają
występowanie rumienia wielopostaciowego
po wcześniejszej infekcji wirusem Herpes
Simplex [5,22]. 65% przypadków nawracających EM jest poprzedzane opryszczką
wargową. W analizowany przypadku czynnikiem sprzyjającym by prawdopodobnie
wirus Coxackie.
Shabahang w badaniu przekrojowym 61
ambulatoryjnych pacjentów stwierdziła, że
najczęstszą przyczyną EM były leki (49,2%)
i opryszczka wargowa (16,4%) [17].
Podsumowanie
Zapalenie jamy ustnej jest powszechne w dzieciństwie. Infekcje wirusowe są
najczęstszą przyczyną zapalenia jamy
ustnej, w szczególności zakażenia wirusem
opryszczki zwykłej (herpes gingivostomatitis), Coxsackie (herpangina, hand-footmouth-disease), ospa wietrzna i mononukleoza zakaźna. Zakażenia bakteryjne są
rzadkie i najczęściej wtórne do zakażeń
wirusowych.
Chociaż z reguły po wirusowych infekcjach gardła u dzieci mamy do czynienia z
typowymi, rozsianymi wysypkami plamistogrudkowymi, w niektórych przypadkach
może dojść do pojawienia się rzadziej spotykanych objawów. Przykładem jest rumień
wielopostaciowy. W opisywanym przypadku
został on prawdopodobnie wywołany przez
wirusy Coxackie (które mogły być przyczyna
zapalenia gardła). Znajomość morfologii
wykwitów oraz wywiad kliniczny pozwoliły
skutecznie zdiagnozować i powiązać oba
schorzenia.
765
Piśmiennictwo:
1. Brzezinski P., Sinjab A.T.: Pityriasis rosea in 12months-old infant. Our. Dermatol. Online. 2012,
3, 119.
2. Chuh A., Zawar V.: Case reports and studies on
pityriasis rosea – from number of patients to metaanalyses and diagnostic criteria. Our. Dermatol.
Online. 2012, 3, 141.
3. Choi C.S., Choi Y.J., Choi U.Y. et al.: Clinical manifestations of CNS infections caused by enterovirus
type 71. Korean. J. Pediatr. 2011, 54, 11.
4. Dhavalshankh G.P., Dhavalshankh A.G., Mhasvekar V.: A rare case of Herpes zoster oticus in an
immunocompetent patient. Our. Dermatol. Online.
2012, 3, 350.
5. Di Martino Ortiz B.: Interface drug induced dermatitis.
From mild to severe forms. A dermatopathological
view. Our. Dermatol. Online. 2012, 3, 10.
6. Hassan I., Mashkoor A., Hayat B.M. et al.: Chronic
mucocutaneous candidiasis – a case report. N.
Dermatol. Online. 2010, 1, 19.
7. Javed M.: Clinical spectrum of neonatal skin disorders
at Hamdard University Hospital Karachi, Pakistan.
Our. Dermatol. Online. 2012, 3, 178.
8. Kamala K.A., Ashok L., Annigeri R.G.: Herpes
associated erythema multiforme. Contemp. Clin.
766
Dent. 2011, 2, 372.
9. Lee H.Y., Chen C.J., Huang Y.C. et al.: Clinical
features of echovirus 6 and 9 infections in children.
J. Clin. Virol. 2010, 49, 175.
10. López-Sánchez A., Guijarro Guijarro B., Hernández Vallejo G.: Human repercussions of foot and
mouth disease and other similar viral diseases. Med.
Oral. 2003, 8, 26.
11. Mittal R., Walia R., Seema G. et al.: Recurrent
post-herpetic erythema multiforme, herpes labialis
and secondary vitiligo in siblings. Indian. J. Dermatol.
Venerol. Leprol. 1996, 62, 399.
12. Miyazawa I., Azegami Y., Kasuo S. et al.: Prevalence
of enterovirus from patients with herpangina and
hand, foot and mouth disease in Nagano Prefecture,
Japan, 2007. Jpn. J. Infect. Dis. 2008, 61, 247.
13. Rotbart H.A.: Treatment of picornavirus infections.
Antiviral. Res. 2002, 53, 83.
14. Ruan F., Yang T., Ma H. et al.: Risk factors for
hand, foot, and mouth disease and herpangina and
the preventive effect of hand-washing. Pediatrics.
2011, 127, e898.
15. Ryu S.H., Pak S.H., Jung S.K. et al.: Detection
and characterization of enterovirus associated with
herpangina and hand, foot, and mouth disease in
Seoul, Korea. Clin. Lab. 2011, 57, 959.
16. Sano T., Saito T., Kondo M. et al.: Enterovirus
detection status of patients with herpangina and
hand, foot and mouth disease in epidemic season
2007, Kanagawa Prefecture, Japan. Jpn. J. Infect.
Dis. 2008, 61, 162.
17. Shabahang L.: Characteristics of Adult Outpatients
with Erythema Multiforme. Pak. J. Biol. Scienc.
2010, 13, 1106.
18. Shah V.A., Chong C.Y., Chan K.P. et al.: Clinical
characteristics of an outbreak of hand, foot and mouth
disease in Singapore. Ann. Acad. Med. Singapore.
2003, 32, 381.
19. Spijkervet F.K., Vissink A., Raghoebar G.M. et al.:
[Vesiculobullous lesions of the oral mucosa]. Ned.
Tijdschr. Tandheelkd. 2001, 108, 223.
20. Takeuchi Y.: [Herpangina]. Nihon. Rinsho. 2007,
65, Suppl 3, 355.
21. Usatine R.P., Tinitigan R.: Nongenital Herpes Simplex Virus. Am. Fam. Physic. 2010, 82, 1075.
22. Vestergård Grejsen D., Henningsen E.: [Recurrent
erythema multiforme triggered by herpes simplex
virus]. Ugeskr. Laeger. 2012, 174, 1611.
23. Vikrant S.: Hand, foot and mouth disease in Nagpur.
Ind. J. Dermatol. Venereol. Leprol. 2008, 74, 133.
P. Brzeziński