Patomorfologia Patomorfologia wykład 25 kolagenozy toczeń

25.04.2015
Patomorfologia wykład 25
•  patologia chorób zapalnych skóry
Patomorfologia
•  choroby pęcherzowe skóry
Wykład 25
prof hab. n. med. Andrzej Marszałek
kolagenozy
•  choroby o podłożu autoimmunologicznym
•  duża grupa chorób o różnorodnym obrazie klinicznym
•  najczęściej wymieniane przykłady:
toczeń rumieniowaty
–  toczeń rumieniowaty
•  postać układowa (SLE)
•  postać skórna
–  discoid (DLE)
–  cutaneous (CLE)
–  zespół Sjögrena
–  mieszana choroba tkanki łącznej
–  zapalenie skórno-mięśniowe
toczeń rumieniowaty
• 
• 
• 
• 
• 
lupus erythematosus
dość częsta choroba autoimmunologiczna
w niektórych populacjach nawet do 1/2500
choruje 1/700 kobiet w wieku rozrodczym,
♀ : ♂ jak 9:1
toczeń rumieniowaty
•  objawy skórne mogą występować pod
postacią zmian:
–  pokrzywkowych
–  pęcherzowych
–  grudkowo-plamistych
–  owrzodzeń
•  silne nasłonecznienie zwiększa
intensywność zmian
1
25.04.2015
toczeń rumieniowaty
•  histologicznie:
–  w obszarach zajętych występują zwyrodnieniowe zmiany
degeneracyjne warstwy podstawnej naskórka z jednoczesnym
obrzękiem połączenia skórno-naskórkowego
twardzina
–  w skórze właściwej występują zmiany o charakterze:
•  obrzęku
•  nacieku z komórek jednojądrzastych wokół naczyń
•  może być zaznaczona martwica włóknikowata
–  Obecne są immunoglobuliny na granicy skórno-naskórkowej
(podobne złogi mogą wystąpić w twardzinie i zapaleniu skórnomięśniowym)
twardzina
•  sclerodermia, scleroderma
•  nieznana etiologia
•  zajęcie wielu narządów:
– 
– 
– 
– 
– 
– 
nerki
płuca
przewód pokarmowy
mięśnie szkieletowe
mięsień sercowy
skóra (najczęściej!)
•  postacie:
–  uogólniona (sclerodermia systemica)
–  ograniczona (morphea)
–  CREST (Calcinosis, Raynaud phenomenon, Esophageal dysmotility,
Sclerodactyly, Teleangiectasia)
twardzina
•  zmiany histologiczne w skórze:
–  u większości pacjentów obecne są rozlane
sklerotyczne zmiany zanikowe:
•  początek: palce i części dystalne kończyn górnych
•  później: okolica obręczy barkowej, szyja, twarz)
–  obrzęk i nacieki okołonaczyniowe z komórek T CD4+
przy jednoczesnym obrzęku i zmianach
degeneracyjnych kolagenu (↑eozynofilii)
–  pogrubienie błon podstawnych, uszkodzenie
śródbłonków oraz częściowe zamknięcie włośniczek
oraz tętniczek (ø ok. 150-500µm)
twardzina
•  zmiany histologiczne w skórze:
–  w późniejszych okresach choroby:
• 
• 
• 
• 
znaczny wzrost złogów kolagenu w skórze właściwej
scieńczenie naskórka
zanik przydatków skórnych
szkliste pogrubienie ścian naczyń tętniczych i włosowatych
choroby pęcherzowe
–  ostatecznie przy zamknięciu łożyska naczyniowego
→ owrzodzenia skóry i autoamputacja
2
25.04.2015
pęcherz podrogowy
Choroby pęcherzowe
•  wspólną cechą jest obecność wykwitów pęcherzowych
lub pęcherzykowych (w skórze i w błonach śluzowych)
•  powstawanie pęcherzy jako zjawisko wtórne
•  duża grupa odmiennych chorób
•  choroby pęcherzowe → nieleczone prowadzą do
niepomyślnego końca (PV)
•  w celu postawienia rozpoznania:
–  wymagane są odpowiednie dane kliniczne
–  często wymagane jest wykonanie badań
immunofluorescencyjnych
Choroby pęcherzowe
Intraepidermal bullae:
•  Subcorneal:
–  Staphylococcal scalded skin syndrome,
–  pemphigus foliaceus and variants,
–  bullous impetigo,
–  IgA pemphigus,
–  subcorneal pustular dermatosis,
–  erythema toxicum neonatorum,
–  transient neonatal pustular melanosis,
–  acropustulosis of infancy,
–  miliaria crystallina
pęcherzyca
pęcherz śródnaskórkowy
3
25.04.2015
pęcherzyca
• 
• 
• 
• 
choroba rzadka
choroba autoimmunologiczna
bez leczenia może prowadzić do zgonu
Pacjenci w 4-6 dekadzie życia, ♀ = ♂
pęcherzyca
•  we wszystkich postaciach histologicznie
obserwuje się:
–  → akantolizę:
•  rozluźnienie/liza połączeń pomiędzy komórkami
nabłonka płaskiego:
•  ↓ integralności połączeń międzykomórkowych w
naskórku (i błonach śluzowych)
–  utrata poligonalnego kształtu
–  komórki przyjmują okrągły kształt
•  4 warianty kliniczno morfologiczne:
–  pemfigus vulgaris (80%)
–  pemfigus vegetans
–  pemfigus foliaceus
–  zmienne nasilenie nacieków w skórze
powierzchownej:
•  limfocyty, histiocyty, eozynofile
•  pemfigus erythematosus
pemfigoid
pemfigoid
• 
• 
• 
• 
choroba rzadka
choroba autoimmunologiczna
(kiedyś uważana za postać pęcherzycy)
głównie pacjenci w starszym wieku, ♀ = ♂
•  (!) pęcherze podnaskórkowe bez akantolizy
•  zmiany skórne i rzadziej towarzyszące zmiany błon
śluzowych (u10-15% pacjentów z zajęciem jamy ustnej)
•  klinicznie: dobrze napięte pęcherze (ø 2cm → do 4lub
8cm)
dermatitis herpetiformis
dermatitis herpetiformis
• 
• 
• 
• 
choroba Duhringa (zapalenie opryszczkowate skóry)
choroba rzadka
choroba autoimmunologiczna
często współwystępuje z celiakią
(objawy ustępują po diecie bezglutenowej)
•  najczęstsza choroba pęcherzowa u dzieci
•  pacjenci głównie w 3 i 4 dekadzie życia, ♀ < ♂
•  najczęściej zmiany skórne są obustronne i występują
symetrycznie (grupowanie zmian podobnie jak w
opryszczce)
4
25.04.2015
erythema multiforme
erythema multiforme
erythema multiforme
zmiany na skórze:
•  dystalnych częściach kończyn
•  dłoniach i podeszwach
•  błonach śluzowych (target lesions)
także
•  gardło + zmęczenie
•  może wystąpić w każdym wieku
•  często nawraca, ale raczej nie jest chorobą
przetrwałą
erythema multiforme
Mikro:
•  pęcherze podnaskórkowe (błona podstawna na
sklepieniu pęcherza – obrzęk skóry; czasem także “na
dole”)
•  Obfity naciek zapalny (w tym limfocyty, histiocyty)
•  mogą być granulocyty kwasochłonne, ale granulocyty
obojetnochłonne pojedyncze lub ich brak
•  w naskórku: martwica rozpływna, zwyrodnienie,
keratynocyty z dyskeratozą
•  ostra, samoograniczająca się
•  reakcja nadwrażliwości
w zakażeniach
–  Coccidioidomycosis, herpes simplex,
histoplasmosis, trąd, mycoplasma, tyfus,
leki
–  penicillin, phenylbutazone, phenytoin,
salicylates, sulfa
raki / chłoniaki
kolagenozy
erythema multiforme
klinika
•  wielopostaciowe zmiany:
•  papules,
•  macules,
•  vesicles,
•  bullae,
•  target lesions
•  Często w błonach śluzowych, także na łokciach,
kolanach oraz na wyprostnych częściach
kończyn
erythema multiforme
mikro:
•  czasem “spongioza” naskórka oraz eozynofile
•  brak zmian:
–  leklastycznych
–  mikroropni
–  „girlandowatych” brodwek skórnych
•  ale zmiany histologiczne w erythema multiforme mogą
miec szerokie spektrum
5
25.04.2015
z. Stevens-Johnson
•  nieporządane reakcje na leki
zespół Stevens-Johnson
•  zwykle omawiana łącznie z toksyczną
martwicą naskórka(ang toxic epidermal
necrolysis).
•  Zmiana ilościowa?
z. Stevens-Johnson
•  występowanie: od ok. 1 do 6/1,000,000/rok
•  częściej u pacjentów HIV+
•  najczęściej pierwsze zmiany na tułowiu, a
nastepnie rozszerzają się odśrodkowo
z. Stevens-Johnson
Patofizjologia
•  mechanizm nieznany,
–  rola komórek T CD8+
–  białko granulyzyna? (z mitochondriów) istotne w destrukcji
naskórka
Etiologia
•  u dzieci najczęściej związek z zakażeniem:
–  Mycoplasma pneumonia oraz wirusem herpes simplexIn
adults, most cases are due to medications, including:
z. Stevens-Johnson
Etiologia (cd..)
•  leki
–  Allopurinol
–  Antybiotyki (sulfonamidy, cefalosporyny,
aminopenicyliny)
–  NSAIDs
–  przeciwdrgawkowe (karbamazepina,
fenytoina, fenobarbital)
–  kortykosterydy
6
25.04.2015
z. Stevens-Johnson
Klinika
•  przypadki spowodowane ekspozycją na leki zwykle
objawy ok 3 tyg. od rozpoczęcia terapii
•  gorączka,osłabienie, zmiany skórne
•  bolesnośc zmian na skórze i błonach sluzowych
•  zmiany skórne także z martwicą lub tworzeniem
pęcherzy
•  złuszczanie się nabłonka do 10% powierzchni ciała
•  także mogą pojawić się zmiany w przewodzie
pokarmowym oraz drogach oddechowych
•  groźna choroba, potencjalnie śmiertelna
z. Stevens-Johnson
Makro:
•  zmiany skórne oraz na błonach śluzowych
•  rózne postacie zmian
z. Stevens-Johnson
rozpoznanie
•  Obraz kliniczny + zmiany histologiczne w biopsji
z. Stevens-Johnson
Mikro
•  wczesne zmiany:
–  rozproszone apoptotyczne keratynocyty w
warstwie podstawnej
•  zmiany późniejsze:
–  liczne martwiczo zmienione keratynocyty
–  martwica całego naskórka
–  pęcherze podnaskórkowe
z. Stevens-Johnson
Mikro
•  W skórze towarzyszące obfite nacieki z limfocytów,
czasem neutrofile oraz eozynofile
•  Czasem dodatkowo: obecne erytrocyty, nietrzymanie
barwnika, regeneracja naskórka, parakeratoza I
martwica mieszków włosowych
•  Czasem może przypominać erythema multiforme
7