Leczenie: toczeń neuropsychiatryczny

Rekomendacje diagnostyczne i terapeutyczne w
toczniu rumieniowatym układowym
Marek Brzosko
Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych
Pomorskiej Akademii Medycznej
Dr hab. n. med. Piotr Głuszko
Prof. dr hab. n. med. Anna Filipowicz-Sosnowska
Prof. dr hab. Eugeniusz Kucharz
Prof. dr hab. n. med. Maria Majdan
Prof. dr hab. n. med. Włodzimierz Samborski
Prof. dr hab. n. med. Witold Tłustochowicz
Dr hab. n. med. Prof. Nadzw. AM we Wrocławiu Piotr Wiland
Dla rozpoznania TRU posługujemy się kryteriami
diagnostycznymi wg ARA zmodyfikowane w 1982
• Za pewnym rozpoznaniem tocznia przemawia spełnienie
co najmniej czterech spośród 11 kryteriów, przy czym
kryteria mogą być spełnione w chwili badania i/lub w
wywiadzie.
• Spełnienie dwóch lub trzech kryteriów pozwala na
rozpoznanie choroby toczniopodobnej (lupus-like
disease). U około 5% chorych nie wykrywa się obecności
przeciwciał przeciwjądrowych. Rozpoznaje się wtedy
toczeń seronegatywny.
• Nie można rozpoznać TRU jeżeli chory nie spełnia
żadnego z kryteriów immunologicznych choroby, tzn.
kryteriów 10 lub 11.
Podtypy TRU
•Podostry toczeń skórny.
•Toczeń indukowany lekami (najczęściej: hydralazyna,
hydantoina, penicylina, sulfonamidy, amid prokainy, Dpenicylamina, sole złota, hormonalne leki
antykoncepcyjne, izoniazyd, pochodne chlorpromazyny).
•Toczeń noworodków.
•Toczeń z zespołem Sjögrena.
•Toczeń z zespołem antyfosfolipidowym.
Badania diagnostyczne
• Przeciwciała – metodą immunofluorescencji,
ENA: przeciw Sm, SS-a i SS-B, P ANCA, ads.
DNA, przeciwciała przeciw białku
rybosmalnemu RNP,
• Stężenie składowych dopełniacza C3 i C4,
• Antykoagulant tocznia, przeciwciała
antykardiolipidowe
Badania diagnostyczne do oceny uszkodzeń
narządów
•
•
•
•
Morfologia krwi obwodowej.
Badanie ogólne moczu, białkomocz dobowy.
Badanie radiologiczne klatki piersiowej.
Biopsja nerki: zespół nerczycowy, zespół nefrotyczny
(szybko postępujący spadek eGFR, krwinkomocz,
umiarkowany białkomocz, nadciśnienie).
• Badanie neurologiczne.
• EEG, MRI, KT z opcją naczyniową w przypadku
objawów zajęcia oun.
• HRTCT w razie potrzeby.
Badania diagnostyczne do oceny uszkodzeń
narządów cd.
• Badanie echokardiograficzne.
• Badanie okulistyczne, z badaniem naczyń
ocznych metodą Dopplera.
• Badanie ultrasonograficzne naczyń kończyn
dolnych i szyjnych metodą Dopplera w
uzasadnionych przypadkach klinicznych.
Rokowanie
(objawy i odchylenia w badaniach
laboratoryjnych, które muszą być uwzględnione)
• Nowe objawy kliniczne:
•
zmiany skórne, zapalenie stawów, zapalenie błon surowiczych, objawy
neurologiczne i napady padaczkowe lub objawy psychiatryczne,
•
wyniki rutynowych badań laboratoryjnych (morfologia krwi, stężenie
kreatyniny w surowicy, białkomocz, osad moczu),
• wyniki testów immunologicznych (składowa C3 dopełniacza, anty-dsDNA,
anty Ro/SSA, anty-La/SSB, antyfosfolipidowe, anty-RNP w surowicy)
• Natomiast badania obrazowe (MRI mózgowia) i patomorfologiczne
(biopsja nerki) mogą dostarczyć dodatkowych danych o znaczeniu
rokowniczym i należy je rozważyć u wybranych chorych.
Choroby współistniejące
Chorzy na TRU są obciążeni zwiększonym ryzykiem
wystąpienia pewnych chorób związanych z chorobą
podstawową lub z jej leczeniem.
• zakażenia (dróg moczowych, inne zakażenia),
• miażdżyca, nadciśnienie tętnicze, dyslipidemie,
cukrzyca,
• osteoporoza,
• jałowa martwica kości,
• nowotwory (zwłaszcza chłoniaki nieziarnicze).
Aktywność choroby
• Dla ustalenia postępowania terapeutycznego konieczna jest ocena
aktywności choroby, najczęściej wg skali SLEDAI. Aktywność oceniana w
tej skali powyżej 25 punktów - ocenia się jako wysoką, 16-24 punkty –
średnią, < 15 punktów – niską.
• 6 pkt – drgawki, psychozy, organiczny zespól mózgowy, zaburzenia
widzenia, zajęcie nerwów czaszkowych, ból głowy, incydenty naczyniowomózgowe, zapalenie naczyń
• 4 pkt. – zapalenie stawów, zapalenie mięśni, wałeczki w osadzie moczu,
krwiomocz, białkomocz
• 2 pkt. – wysypki, wypadanie włosów, owrzodzenia błony śluzowej,
zapalenie opłucnej, zapalenie osierdzia, niska aktywność dopełniacza
• 1 pkt. – gorączka, małopłytkowość, leukopenia.
Monitorowanie chorych na TRU
• Nowe objawy kliniczne: nasilenie i rodzaj zmian
skórnych, zapalenie stawów, zapalenie błoń śluzowych,
objawy neurologiczne (napady padaczkowe i
psychotyczne)
• Morfologia krwi obwodowej, OB.
• CRP
• Składowe C3 i C4 dopełniacza, przeciwciała anty –
C1q i ant-dsDNA w surowicy
• badanie ogólne moczu, eGFR
• SLEDAI
Nefropatia toczniowa - monitorowanie
• Biopsja nerki, badanie osadu moczu, ocena białkomoczu i
czynności nerek mogą mieć niezależną wartość predykcyjną
dla klinicznego efektu leczenia nefropatii toczniowej, ale
należy je interpretować łącznie.
• Zmiany w wynikach badań immunologicznych (anty-dsDNA,
składowa C3 dopełniacza w surowicy) mają ograniczoną
zdolność prognozowania odpowiedzi na leczenie i mogą być w
tym celu wykorzystywane tylko jako dane uzupełniające.
Leczenie
• Podostry toczeń skórny: W leczeniu stosujemy
niesteroidowe leki przeciwzapalne, leki antymalaryczne,
GKS miejscowo oraz kremy z filtrem UVA/UVB.
• W leczeniu TRU bez zajęcia życiowo ważnych narządów
wewnętrznych korzystne są: leki antymalaryczne i
glikokortykosteroidy, NLPZ można rozważnie stosować
przez ograniczony czas u pacjentów obciążonych małym
ryzykiem wystąpienia skutków niepożądanych.
• U chorych nieodpowiadających na leczenie standardowe
oraz tych, u których nie udaje się zmniejszyć dawki GKS do
poziomu akceptowalnego w przewlekłym stosowaniu,
należy również rozważyć włączenie leków
immunosupresyjnych: azatiopryna 1-2mg/kg ciała,
mykofenolan mofetylu (1-3 g), MTX do 25 mg.
Leczenie: toczeń neuropsychiatryczny
• Prednizon 0,-1,0 mg/kg m.c. oraz leczenie
przeciwdrgawkowe, psychotropowe i inne) lub
metylprednizolon 500-1000 mg/ dobę przez 3
dni, a następnie prednizon w dawce 10-20
mg/dobę.
• Brak poprawy cyklofosfamid 1000g/ miesiąc
(dożylnie lub doustnie) lub azatiopryna 1-2
mg/kg m.c. Brak poprawy immunoglobuliny
dożylnie.
Leczenie nefropatii toczniowej
• Glikokortykosteroidy
•
Długotrwałą skuteczność wykazano tylko w odniesieniu do schematów
leczenia opartych na cyklofosfamidzie, które jednak się wiążą z poważnymi
skutkami niepożądanymi.
• U chorych z proteinurią > 1,0g podajemy prednizon 1 mg/kg m.c. na dobę
przez 4 - 6 tyg. lub metylprednizolon i.v. 0,5-1,0 (pulsy 3 dni), co 4-6 tyg., a w
przerwie prednizon 20-30 mg/dz. Cyklosfamid 6 cykli co 1 miesiąc, a
następnie co 3 miesiące przez 2 lata.
• Brak poprawy: dodać aziatoprinę 1-2 mg/kg m.c. na dobę lub powrócić do
cyklofosfamidu 1 g/miesiąc (i.v. lub p.o.).
• Jeżeli nieskuteczne jest leczenie cyklofosfamidem można rozważyć: leczenie
rytuksymabem lub mykofenolanem mofetilu .
Leczenie nefropatii toczniowej
Dializoterapia i przeszczepianie nerki u
chorych na TRU wiążą się z podobną
długoterminową przeżywalnością chorych i
przeszczepów, jak w przypadku pacjentów
bez TRU i bez cukrzycy. Transplantacja jest
metodą leczenia z wyboru.
Toczeń z zespołem antyfosfolipidowym
•Bez wywiadu zakrzepicy i strat ciąży podajemy aspirynę w
dawce 75 mg/kg.
•U ciężarnych leczenie heparyną niefrakcjonowaną lub
drobnocząsteczkową i ASA (powinno być rozważone).
Jeżeli występują straty ciąż w wywiadzie i/lub zakrzepica
naczyń podajemy heparynę podskórnie i ASA 75 mg/dobę.
ASA należy odstawić na 2 tygodnie przed porodem.
Leczenie heparyną kontynuuje się do 6 tygodni po porodzie.
Toczeń z zespołem antyfosfolipidowym
Zakrzepica
• Należy ocenić inne czynniki ryzyka zakrzepicy (doustna hormonalna
antykoncepcja, palenie papierosów, nadciśnienie, hyperlipidemia i inne).
• Leczenie powinno być kontynuowane po pierwszym epizodzie zakrzepowym
przez 6 miesięcy (lecząc doustnym antykoagulantem INR 2,6-3,0).
• Jeżeli wystąpią kolejne epizody zakrzepicy należy prowadzić leczenie do
końca życia, przy INR 3,0-4,0.
• U chorych na TRU z zakrzepicą związaną z zespołem antyfosfolipidowym nie
będących w ciąży długoterminowe leczenie doustnym antykoagulantem jest
skuteczne w prewencji wtórnej zakrzepicy w porównaniu z ASA.
Leczenie wspomagające stosować u chorych
•
Należy uwzględnić ochronę przed światłem słonecznym, co może być
korzystne dla chorych z objawami skórnymi.
•
Odpowiednie modyfikacje stylu życia (zaprzestanie palenia tytoniu,
kontrola masy ciała, wysiłek fizyczny).
• W zależności od stosowanego leczenia i indywidualnej sytuacji klinicznej
należy rozważyć dodatkową farmakoterapię (kwas acetylosalicylowy w
malej dawce, wapń i witamina D, bisfosfoniany, statyny, leki
przeciwnadciśnieniowe [w tym inhibitory konwertazy angiotensyny]).
• Można stosować estrogeny (doustną antykoncepcję i hormonalną terapię
zastępczą), ale po uwzględnieniu związanego z tym ryzyka.