Formularz jednostek chorobowych i objawów towarzyszących

Formularz jednostek chorobowych
i objawów towarzyszących
Ten formularz zbiera informację na temat stanu
zdrowia fizycznego pacjenta z ostatniego roku
Proszę odpowiedzieć na wszystkie pytania. Jeśli nie wiesz, jak odpowiedzieć,
odpowiedź możliwie najlepiej. Nie zostawiaj pustych pól.
INSTRUKCJA WYPEŁNIENIA FORMULARZA
Dla każdego objawu należy określić jak często, albo w ogóle, pojawiał się
w ciągu ostatniego roku, zakreślając odpowiednie pole znakiem ×.
Przykład:
Jeśli bóle głowy pojawiają się 2-3 razy w ciągu miesiąca należy zaznaczyć odpowiednie pole tak, jak przedstawiono to poniżej.
Odczuwane objawy
Bardzo
rzadko
lub nigdy
Raz
/2-3 m-ce
2-3 razy
/m-c
Raz
/tydzień
Raz
/2-3 dni
Codziennie
×
Bóle głowy
Dla jednostek chorobowych zastosowano inną metodę zbierania informacji, gdzie w polach kolumn
„Tak” i „Nie” należy oznaczyć znakiem × schorzenia, które zostały lub nie zostały zdiagnozowane.
Przykład:
Choroby o podłożu alergicznym
Zapalenie spojówek
Obturacyjne zapalenie oskrzeli
Choroby układu trawiennego
Próchnica
×
×
Refluks żołądkowo-przełykowy
Nie
Jednostka chorobowa
Tak
Nie
Jednostka chorobowa
Tak
Jeśli zdiagnozowano zapalenie spojówek i próchnicę, to należy zaznaczyć pola kolumny „Tak”, a jeśli obturacyjne zapalenie oskrzeli i
refluks żołądkowo-przełykowy nie zostały zdiagnozowane to należy zaznaczyć pola kolumny „Nie” tak, jak przedstawiono to poniżej.
×
×
Strona 1 z 3
Data wypełnienia:
Kod pacjenta:
Odczuwane objawy
Bardzo
rzadko
lub nigdy
Raz
/2-3 m-ce
2-3 razy
/m-c
Raz
/tydzień
…../…../……..
Raz
/2-3 dni
Codziennie
Bóle głowy
Migreny
Bezsenność
Lęki
Depresja
Zespół przewlekłego zmęczenia
Senność poposiłkowa
Problemy z koncentracją
Bóle brzucha
Zgaga / refluks
Biegunki
Zaparcia
Wzdęcia
Niestrawność
Zespół jelita nadwrażliwego
Problemy z masą ciała
Zatrzymywanie wody w organizmie
Egzema
Świąd skóry
Suchość skóry
Liszaj
Ziemista / szara cera
Łamliwość włosów i paznokci
Cienie pod oczami
Bóle mięśni
Obrzęki stawów
Bóle kostno-stawowe
Zapalenia stawów
Zespół napięcia przedmiesiączkowego
Zaburzenia cyklu miesiączkowego
Nadmierna potliwość
Katar
Stany zapalne zatok
Przewlekły kaszel
Kołatanie serca
Inne: jakie? …………………….
jakie? …………………….
jakie? …………………….
jakie? …………………….
jakie? …………………….
jakie? …………………….
Strona 2 z 3
Choroby o podłożu alergicznym
Zapalenie spojówek
Obturacyjne zapalenie oskrzeli
Astma oskrzelowa
Alergie pokarmowe
Pokrzywka i rumień
Zapalenie ucha
Inne: jakie? …………………….
Choroby układu krążenia
Miażdżyca
Tętniaki
Zakrzepowe zapalenie żył
Choroba niedokrwienna serca
Nadciśnienie tętnicze
Niedociśnienie tętnicze
Dusznica bolesna
Przebyty udar mózgu
Przebyty zawał serca
Inne: jakie? …………………….
Choroby endokrynologiczne i metaboliczne
Niedoczynność tarczycy
Nadczynność tarczycy
Otyłość
Niedożywienie
Cukrzyca typu I
Cukrzyca typu II
Choroba Hashimoto
Choroba Gravesa-Basedowa
Endometrioza
Zespół policystycznych jajników
Inne zaburzenia płodności
Inne: jakie? …………………….
Choroby krwi
Niedokrwistość z niedoboru żelaza
Niedokrwistość z niedoboru witaminy B12
Niedokrwistość z niedoboru kwasu foliowego
Inne: jakie? …………………….
Choroby układu moczowego
Kamica moczowa
Przewlekła niewydolność nerek
Zespół nerczycowy
Inne: jakie? …………………….
Choroby układu trawiennego
Próchnica
Refluks żołądkowo-przełykowy
Wrzody żołądka lub dwunastnicy
Kamica żółciowa
Choroba Crohna
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego
Zespół drażliwego jelita
Celiakia
Inne: jakie? …………………….
Choroby układu szkieletowo-mięśniowego
Reumatoidalne zapalenie stawów
Osteoporoza
Dna moczanowa
Toczeń rumieniowaty układowy
Inne: jakie? …………………….
Choroby zakaźne i pasożytnicze
Kandydoza
Wirusowe zapalenie wątroby
Opryszczka pospolita
Nawracające infekcje układu pokarmowego
Nawracające infekcje dróg oddechowych
Nawracające infekcje układu moczowopłciowego
Inne: jakie? …………………….
Choroby skóry
Atopowe zapalenie skóry
Łuszczyca
Bielactwo nabyte
Trądzik
Inne: jakie? …………………….
Choroby układu nerwowego
Depresja
Padaczka
Migrena
Zaburzenia snu
Choroba Alzheimera
Choroba Parkinsona
Stwardnienie rozsiane
Inne: jakie? …………………….
Nowotwory
Niedobór witaminy D
Dziękujemy za wypełnienie formularza!
Strona 3 z 3
Nie
Jednostka chorobowa
Tak
Nie
Tak
Jednostka chorobowa