szczegółowa kalkulacja oferty

Załącznik nr 5 do Zapytania ofertowego
Siemianowice Śląskie, dnia …………............................
Pieczęć Oferenta
Szczegółowa kalkulacja kosztów
UWAGA: Poniższą kalkulację kosztów każdy Oferent wypełnia w zakresie tej części przedmiotu zamówienia, w której składa
ofertę. Pozostałe części pozostają niewypełnione.
Szczegółowa kalkulacja kosztów musi być spójna z łączną cena oferty (netto, brutto), która przedstawiona jest w Ofercie.
CZĘŚĆ I: Interna - usługi o specjalizacji internistycznej.
konsultacja specjalistyczna lekarza internisty
1godz.
………….. PLN netto ….……PLN brutto
dodatkowe badania:
próba wysiłkowa
1 szt.
………….. PLN netto ….……PLN brutto
UKG
1 szt.
………….. PLN netto ….……PLN brutto
USG dopplerowskie naczyń
1 szt.
………….. PLN netto ….……PLN brutto
USG tarczycy
1 szt.
………….. PLN netto ….……PLN brutto
analiza składu ciała
1 szt.
………….. PLN netto ….……PLN brutto
holter ciśnieniowy
1 szt.
………….. PLN netto ….……PLN brutto
badanie rentgenowskie i TK
1 szt.
………….. PLN netto ….……PLN brutto
EKG spoczynkowe
1 szt.
………….. PLN netto ….……PLN brutto
RAZEM:………….. PLN netto ….……PLN brutto
CZĘŚĆ II: Laryngologia - usługi o specjalizacji laryngologicznej
konsultacja specjalistyczna lekarza laryngologa
1godz.
………….. PLN netto ….……PLN brutto
dodatkowe badania:
audiometria,
1 szt.
………….. PLN netto ….……PLN brutto
badanie rentgenowskie ITK
1 szt.
………….. PLN netto ….……PLN brutto
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
RAZEM:………….. PLN netto ….……PLN brutto
CZĘŚĆIII: Okulistyka – usługi o specjalizacji okulistycznej
konsultacja specjalistyczna lekarza okulisty
1 godz.
………….. PLN netto ….……PLN brutto
dodatkowe badania:
OCT
1 szt.
………….. PLN netto ….……PLN brutto
pole widzenia
1 szt.
………….. PLN netto ….……PLN brutto
RAZEM:………….. PLN netto ….……PLN brutto
CZĘŚĆ IV: Urologia – usługi o specjalizacji urologicznej
konsultacja specjalistyczna lekarza urologa
1 godz.
………….. PLN netto ….……PLN brutto
dodatkowe badania:
urofometria,
1 szt.
………….. PLN netto ….……PLN brutto
USG
1 szt.
………….. PLN netto ….……PLN brutto
badanie RTG
1 szt.
………….. PLN netto ….……PLN brutto
badanie tomografii komputerowej
1 szt.
………….. PLN netto ….……PLN brutto
cystoskopia.
1 szt.
………….. PLN netto ….……PLN brutto
RAZEM:………….. PLN netto ….……PLN brutto
CZĘŚĆ V: Neurologia – usługi o specjalizacji neurologicznej
konsultacja specjalistyczna lekarza neurologa
1 godz.
………….. PLN netto ….……PLN brutto
dodatkowe badania:
EEG
1 szt.
………….. PLN netto ….……PLN brutto
EMG
1 szt.
………….. PLN netto ….……PLN brutto
badanie dopplerowskie naczyń.
1 szt.
………….. PLN netto ….……PLN brutto
badanie tomografii komputerowej
1 szt.
………….. PLN netto ….……PLN brutto
badanie RTG
1 szt.
………….. PLN netto ….……PLN brutto
RAZEM:………….. PLN netto ….……PLN brutto
CZĘŚĆ VI: Badania laboratoryjne – diagnostyka
badania:
analiza moczu
1 szt.
………….. PLN netto ….……PLN brutto
morfologia
1 szt.
………….. PLN netto ….……PLN brutto
CRP
1 szt.
………….. PLN netto ….……PLN brutto
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Glukoza
1 szt.
………….. PLN netto ….……PLN brutto
TSH, fT4,
1 szt.
………….. PLN netto ….……PLN brutto
llipidogram
1 szt.
………….. PLN netto ….……PLN brutto
Albumina
1 szt.
………….. PLN netto ….……PLN brutto
Kreatynina
1 szt.
………….. PLN netto ….……PLN brutto
AlAT, AspAT, GGTP,
1 szt.
………….. PLN netto ….……PLN brutto
elektrolity: sód, potas
1 szt.
………….. PLN netto ….……PLN brutto
RAZEM:………….. PLN netto ….……PLN brutto
….................................................................................
(podpis i pieczęć Oferenta lub osoby uprawnionej1)
1
W przypadku reprezentowania Oferenta przez osobę inną niż podana w dokumencie rejestrowym należy dostarczyć pełnomocnictwo
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego