wzór do pobrania i wydruku - Towarzystwo Budownictwa
advertisement
…................................................ Brzeziny, dnia ….............................. (Imię i Nazwisko wnioskodawcy) …................................................ (Adres: ulica, nr domu, nr mieszkania, nr telefonu ) Towarzystwo Budownictwa Społecznego w Brzezinach Spółka z o. o. Nr sprawy.............................. Data wpływu.......................... WNIOSEK O PRZYDZIAŁ MIESZKANIA: Brzeziny, ul.................................................... Proszę o wynajem lokalu mieszkalnego dla wymienionych osób: L.p. Imię i Nazwisko 1 1 2 Rok urodzenia 3 Stosunek do Przeciętne wnioskodawcy wynagrodzenie miesięczne z ostatnich 6 m-cy (brutto) 4 5 Pieczęć zakładu, podpis głównego księgowego, data 6 wnioskodawca 2 3 4 5 6 7 Inne dochody stałe osób wymienionych wyżej wynoszą ….......................... zł (wypełnia wnioskodawca) Dochody razem ….................... zł, z czego przypada na jednego członka rodziny …..................... zł. Prośbę swą motywuję następująco: …............................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ …............................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ Jednocześnie informuję: 1. Najemcą (członkiem spółdzielni) mieszkania, w którym zamieszkuję jest Pan/Pani …................................................................................................................................................ 2. Osobami zamieszkałymi dotychczas ze mną są osoby wymienione pod l.p. …....................... powyższej tabeli oraz osoby: …................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................... Zajmowane obecnie mieszkanie jest lokatorem: kwaterunkowym, służbowym, spółdzielczym, lokatorskim, własnościowym, innym *). Mieszkanie: a) położone jest w budynku mieszkalnym, niemieszkalnym, przeznaczonym do rozbiórki ( z uwagi na stan zagrożenia, pod inwestycje * ), b) jest rozkładowe- przechodnie *, c) składa się z …........ pokoi o powierzchni każdego pokoju: 1- …........ m2 , 2-........... m2 , 3-............ m2 , 4-........... m2 , 5-.......... m2 oraz kuchni o powierzchni ….........m2 d) obejmuje powierzchnię użytkową …...............m2 . Mieszkanie zajmowane jest: a) samodzielnie * b) wspólnie w następujący sposób * L. p. pokoju Powierzchnia Imię i nazwisko najemcy Liczba zamieszkałych osób Uwagi 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Kuchnia użytkowana jest samodzielnie – wspólnie * przez Pana/Panią................................................ Mieszkanie położone jest na parterze - …......... piętrze i jest wyposażone w: instalację wodną, kanalizację, gazową, centralnego ogrzewania, w. c. , łazienkę *. Okres zamieszkania: ….......................................................................................................................... Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych, znajdujących się w dokumentacji TBS w brzezinach Sp. z o. o. w rozumieniu ustawy z dnia 29.07.1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. Nr 133 poz. 883.). Ponadto oświadczam, że zostałem/-łam poinformowany/-na o celu zbierania danych oraz o przysługującym mi prawie wglądu do swoich danych oraz ich poprawiania. Dane swoje przekazuje dobrowolnie. ….............................................. ….................................................. (podpis wnioskodawcy) Potwierdzam zgodność danych dotyczących warunków zamieszkania wnioskodawcy ubiegającego się o wynajem mieszkania. Data: ….............................. …................................................. (podpis administracji domu) Opinia Komisji Mieszkaniowej przy Towarzystwie Budownictwa Społecznego w Brzezinach Sp. z o. o. o warunkach mieszkaniowych z przeprowadzonej wizji lokalnej. …................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... ...…............................................................................................................................................. .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... ...…............................................................................................................................................. .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... ...…............................................................................................................................................. .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... ...…............................................................................................................................................. .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .…............................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... Data: …....................... ….......................................... (podpis członków Komisji) Sposób załatwiania wniosku Po rozpatrzeniu wniosku Pana/Pani …............................................................................................................................................................ o wynajem mieszkania postanowiono: 1. Przydzielić lokal mieszkalny w brzezinach przy ul. ….................................... o pow. …........ 2. Wyrazić zgodę na zmianę lokali mieszkalnych zgodnie ze złożonym wnioskiem. / Nie dotyczy zamiany między najemcami./ Uzasadnienie rozstrzygnięcia: …............................................................................................................................................................ …................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... …................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... …................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... …............................................. podpisy członków Komisji Adnotacje o decyzji w sprawie wynajmu mieszkania. 1. Panu/Pani…............................................... został wynajęty lokal mieszkalny nr …............... w domu nr …...... przy ul. …................................... składający się z….........izb o powierzchni …........... m2 w tym …......... pokoi o powierzchni …...................... m2. Skierowanie do zawarcia umowy najmu wymieniony otrzymał dnia ….......................20.... r , nr …......... . 2. Wniosek Pana/Pani …..................................... o wynajem mieszkania został załatwiony odmownie, o czym wnioskodawcę powiadomiono pismem nr ….................................z dnia ….................... 20..... roku. * niepotrzebne skreślić OŚWIADCZENIE W związku z otrzymaniem przydziału lokalu mieszkalnego w starych zasobach TBS w Brzezinach Sp. z o. o. oświadczam co następuje: posiadam stałe udokumentowane dochody zapewniające pokrycie kosztów związanych z najmem lokalu, deklaruję przeprowadzenie we własnym zakresie i na swój koszt remontu, przebudowy lub odbudowy lokalu po wyrażeniu zgody na powyższe przez TBS w Brzezinach Sp. z o. o. dokonam wpłaty należnej kaucji mieszkaniowej zgodnie z obowiązującymi przepisami przed podpisaniem umowy najmu lokalu, spłacę ewentualne zadłużenie lokalu przeznaczonego do najmu, nie posiadam tytułu prawnego do innego lokalu bądź nieruchomości w tej samej lub innej miejscowości. Jestem świadom/ -ma odpowiedzialności z składanie fałszywych zeznać ( art. 233 k.k.) Brzeziny, dnia ….......................... …....................................... czytelny podpis
