Pelplin, dnia

advertisement
…………………………., dnia ............................................... r.
/data/
......................................................
/ imię i nazwisko/
......................................................
/adres zamieszkania/
......................................................
/cd. adresu zamieszkania/
......................................................
/nr telefonu
OŚWIADCZENIE
Niniejszym oświadczam, iż w lokalu nr ....... w budynku nr …… przy ul. ……………
……………………………… w ……………………………, którego właścicielem(ami)*) jest /
są*).......................................................................................................................................................
, zamieszkuje / ą*) aktualnie .............................. osoba / osoby / osób*).
W przypadku zmiany ilości osób zamieszkujących zobowiązuję się do powiadomienia o zmianie
niezwłocznie, lecz nie później niż w terminie 7 dni od zaistnienia zmiany.
Mój adres do otrzymywania korespondencji listowej to (tylko gdy inny niż położenie lokalu):
Imię, nazwisko ……………………………………………………………………………………..……….
Ulica i nr domu/ mieszkania ………………………………..……………………………………………..
Kod pocztowy i miejscowość ………………………………………………………………………………
Niniejszym podaję również adres e-mail, na który zgadzam się otrzymywać korespondencję od
administratora/zarządcy Wspólnoty - ……………………………………………………………………
Niniejszym deklaruję miesięczne zużycie poszczególnych mediów ( tylko w przypadku woli naliczania
opłat w innej wysokości) – zimna woda - …… m³, ciepła woda …… m³, ciepło (CO) …… GJ
.........................................................................
/ podpis /
Na podstawie niniejszego oświadczenia naliczane będą opłaty uzależnione od ilości osób
zamieszkujących w lokalu ( np. opłata za wywóz odpadów, za zużycie wody i ścieków w przypadku
braku wodomierza w lokalu, sprzątanie itp.), dostarczana będzie korespondencja listowna oraz
przesyłana poczta elektroniczna.
*) - niepotrzebne skreślić
Download
Random flashcards
ALICJA

4 Cards oauth2_google_3d22cb2e-d639-45de-a1f9-1584cfd7eea2

bvbzbx

2 Cards oauth2_google_e1804830-50f6-410f-8885-745c7a100970

Motywacja w zzl

3 Cards ypy

Create flashcards