Szanowni Państwo! Jestem studentem V roku Zamiejscowego Wydziału Kultury Fizycznej w Gorzowie Wlkp. Zwracam się do Was z prośbą o wypełnienie poniższej ankiety. Jest ona w pełni anonimowa i służy mi tylko i wyłącznie jako pomoc przy pisaniu pracy magisterskiej. Bardzo dziękuje za pomoc. Instrukcja: Wybraną odpowiedź zaznaczamy X w symbolu [ ] umieszczonym obok proponowanych odpowiedzi. 1. Płeć: [ ] Mężczyzna [ ] Kobieta 2. Wiek: ……………. 3. Miejsce zamieszkania: [ ] Miasto powyżej 100tyś. mieszkańców. [ ] Miasto poniżej 100tyś. mieszkańców. [ ] Wieś 4. Wykształcenie: [ [ [ [ ] ] ] ] Podstawowe. Zawodowe. Średnie. Wyższe. 5. Aktywność zawodowa: [ [ [ [ [ ] ] ] ] ] Pracownik umysłowy. Pracownik fizyczny. Emeryt. Rencista z powodu cukrzycy. Rencista z powodu innej choroby. 1 6. Od jak dawna Pan/Pani choruje na cukrzyce typu 2 ?: [ ] Powyżej 10 lat. [ ] 5 – 10 lat. [ ] 1 – 4 lata. 7. Czy w Pana/Pani rodzinie występują przypadki cukrzycy ?: [ [ [ [ ] ] ] ] Tak występuje cukrzyca typu 2. Tak występuje cukrzyca typu 1. Tak występuje cukrzyca zarówno typu 1 jak i 2. Nie w mojej rodzinie nie występuje żaden typ cukrzycy. 8. Czy z powodu cukrzycy cierpi Pan/Pani na zaburzenia spowodowane tą chorobą takie jak ?: Nadciśnienie tętnicze. Retinopatia cukrzycowa. Neuropatia cukrzycowa. Nefropatia cukrzycowa. Choroba wieńcowa. Zespół stopy cukrzycowej. Inne: …………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………. [ ] Nie cierpię z powodu zaburzeń cukrzycowych. [ [ [ [ [ [ [ ] ] ] ] ] ] ] 9. Czy zmuszony jest Pan/Pani do regularnego przyjmowania insuliny ?: [ ] Tak. [ ] Nie. 10. Jakie doustne leki przeciw cukrzycowe Pan/Pani zażywa ?: 1. 2. 3. 4. 5. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. 2 11. Czy pali Pan/Pani papierosy ?: [ ] Tak. [ ] Nie. [ ] przerwałem/ałam z powodu cukrzycy. 12. Czy pije Pan/ Pani alkohol ?: [ ] Tak. [ ] Nie. [ ] Przerwałem/ałam z powodu cukrzycy. 13. Czy ma Pan/Pani nadwagę bądź otyłość? [ ] Tak. [ ] Nie. 14. Czy zna Pan/Pani zasady diety w cukrzycy ?: [ ] Tak. [ ] Nie. 15. Czy ma Pan/Pani ustalony typ diety ?: [ ] Tak. [ ] Nie. 16. Czy potrafi Pan/Pani modyfikować swoją dietę ?: [ ] Tak. [ ] Nie. 17. Czy przestrzega Pan/Pani diety ?: [ ] Tak. [ ] Nie. 3 18. Czy uprawia Pan/Pani aktywność fizyczną ?: [ ] Tak. [ ] Nie. [ ] Stan mojego zdrowia nie pozwala mi uprawianie akt. fizycznej. Jeżeli odpowiedź była twierdząca, to jak często Pan/Pani uprawia aktywność fizyczną ?: [ ] powyżej 3x w tygodniu [ ] 2-3x w tyg. [ ] 1 w tyg. Rodzaj mojej aktywności fizycznej to:……………………………………. 19. Czy ma Pan/Pani świadomość na temat samokształcenia w cukrzycy?: [ [ [ [ ] ] ] ] Tak znam i rozumiem ten problem. Uczestniczę w szkoleniach na temat mojej choroby. Posiadam książki/poradniki na temat mojej choroby. Nie interesuje mnie problem samokształcenia. 20. Poziom wiedzy na temat mojej choroby oceniam na: [ ] Bardzo dobry. [ ] Dostateczny. [ ] Niezadowalający. 4