Szanowni Państwo! Jestem studentem V roku Zamiejscowego

Szanowni Państwo!
Jestem studentem V roku Zamiejscowego Wydziału Kultury Fizycznej w Gorzowie Wlkp.
Zwracam się do Was z prośbą o wypełnienie poniższej ankiety. Jest ona w pełni
anonimowa i służy mi tylko i wyłącznie jako pomoc przy pisaniu pracy magisterskiej.
Bardzo dziękuje za pomoc.
Instrukcja: Wybraną odpowiedź zaznaczamy X w symbolu [ ] umieszczonym obok
proponowanych odpowiedzi.
1. Płeć:
[ ] Mężczyzna
[ ] Kobieta
2. Wiek:
…………….
3. Miejsce zamieszkania:
[ ] Miasto powyżej 100tyś. mieszkańców.
[ ] Miasto poniżej 100tyś. mieszkańców.
[ ] Wieś
4. Wykształcenie:
[
[
[
[
]
]
]
]
Podstawowe.
Zawodowe.
Średnie.
Wyższe.
5. Aktywność zawodowa:
[
[
[
[
[
]
]
]
]
]
Pracownik umysłowy.
Pracownik fizyczny.
Emeryt.
Rencista z powodu cukrzycy.
Rencista z powodu innej choroby.
1
6. Od jak dawna Pan/Pani choruje na cukrzyce typu 2 ?:
[ ] Powyżej 10 lat.
[ ] 5 – 10 lat.
[ ] 1 – 4 lata.
7. Czy w Pana/Pani rodzinie występują przypadki cukrzycy ?:
[
[
[
[
]
]
]
]
Tak występuje cukrzyca typu 2.
Tak występuje cukrzyca typu 1.
Tak występuje cukrzyca zarówno typu 1 jak i 2.
Nie w mojej rodzinie nie występuje żaden typ cukrzycy.
8. Czy z powodu cukrzycy cierpi Pan/Pani na zaburzenia spowodowane tą
chorobą takie jak ?:
Nadciśnienie tętnicze.
Retinopatia cukrzycowa.
Neuropatia cukrzycowa.
Nefropatia cukrzycowa.
Choroba wieńcowa.
Zespół stopy cukrzycowej.
Inne: ………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
[ ] Nie cierpię z powodu zaburzeń cukrzycowych.
[
[
[
[
[
[
[
]
]
]
]
]
]
]
9. Czy zmuszony jest Pan/Pani do regularnego przyjmowania insuliny ?:
[ ] Tak.
[ ] Nie.
10. Jakie doustne leki przeciw cukrzycowe Pan/Pani zażywa ?:
1.
2.
3.
4.
5.
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
2
11. Czy pali Pan/Pani papierosy ?:
[ ] Tak.
[ ] Nie.
[ ] przerwałem/ałam z powodu cukrzycy.
12. Czy pije Pan/ Pani alkohol ?:
[ ] Tak.
[ ] Nie.
[ ] Przerwałem/ałam z powodu cukrzycy.
13. Czy ma Pan/Pani nadwagę bądź otyłość?
[ ] Tak.
[ ] Nie.
14. Czy zna Pan/Pani zasady diety w cukrzycy ?:
[ ] Tak.
[ ] Nie.
15. Czy ma Pan/Pani ustalony typ diety ?:
[ ] Tak.
[ ] Nie.
16. Czy potrafi Pan/Pani modyfikować swoją dietę ?:
[ ] Tak.
[ ] Nie.
17. Czy przestrzega Pan/Pani diety ?:
[ ] Tak.
[ ] Nie.
3
18. Czy uprawia Pan/Pani aktywność fizyczną ?:
[ ] Tak.
[ ] Nie.
[ ] Stan mojego zdrowia nie pozwala mi uprawianie akt. fizycznej.
Jeżeli odpowiedź była twierdząca, to jak często Pan/Pani uprawia aktywność
fizyczną ?:
[ ] powyżej 3x w tygodniu
[ ] 2-3x w tyg.
[ ] 1 w tyg.
Rodzaj mojej aktywności fizycznej to:…………………………………….
19. Czy ma Pan/Pani świadomość na temat samokształcenia w cukrzycy?:
[
[
[
[
]
]
]
]
Tak znam i rozumiem ten problem.
Uczestniczę w szkoleniach na temat mojej choroby.
Posiadam książki/poradniki na temat mojej choroby.
Nie interesuje mnie problem samokształcenia.
20. Poziom wiedzy na temat mojej choroby oceniam na:
[ ] Bardzo dobry.
[ ] Dostateczny.
[ ] Niezadowalający.
4