Makrosomia i inne zaburzenia występujące u noworodka matki z
advertisement
Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 1, zeszyt 4, 253- 259, 2008 Makrosomia i inne zaburzenia występujące u noworodka matki z cukrzycą WERONIKA SZEJNIUK1, MARTA SZYMANKIEWICZ2 Streszczenie Noworodek matki chorującej na cukrzycę narażony jest na zwiększone ryzyko występowania komplikacji związanych nie tylko z rozwojem wewnątrzmacicznym, lecz także z porodem czy z późniejszymi zaburzeniami gospodarki węglowodanowej w okresie dojrzewania. W świetle powyższych problemów, standardowe postępowanie wobec takich noworodków powinno uwzględniać możliwość pojawienia się najczęściej spotykanych zaburzeń charakterystycznych dla tej grupy pacjentów. W niniejszej pracy omówiono schorzenia występujące najczęściej, wśród których wyróżnia się makrosomię, wady układowe i narządowe, powikłania okołoporodowe, do których zalicza się: złamanie obojczyka, uszkodzenie splotu ramiennego, zespół zaburzeń oddychania i niedotlenienie okołoporodowe. Opracowano zalecane postępowanie w przypadku hipoglikemii poporodowej noworodka, policytemii, hiperbilirubinemii, hipokalcemii i hipomagnezemii. Słowa kluczowe: makrosomia, nadmierna masa płodu, hipoglikemia poporodowa, noworodek matki z cukrzycą Makrosomia Makrosomia oznacza nadmierną masę płodu, przekraczającą 4000 g lub 4500 g, niezależnie od czasu trwania ciąży oraz przy zachowanych proporcjach ciała [1]. Używanym skrótem jest LGA (large for gestational age), oznaczający masę ciała powyżej 90. percentyla w stosunku do masy należnej dla wieku ciążowego [1]. Uważa się, iż druga definicja jest bardziej wymierna i pozwala na lepsze oszacowanie nadmiernej masy ciała noworodka. Nie ustanowiono do tej pory jednoznacznego progu masy urodzeniowej, od którego można zdefiniować noworodka jako makrosomicznego. Stwarza to wiele trudności w porównywaniu danych źródłowych i określeniu skali problemu nadmiernej masy urodzeniowej na świecie. Należy mieć również na uwadze używanie adekwatnych siatek centylowych do określenia masy urodzeniowej. Każdą populację cechują inne normy i wartości średnie wyrażone w wymienionych siatkach w zależności od płci i wieku ciążowego. Częstość występowania makrosomii Opublikowano wiele badań dotyczących częstości występowania makrosomii w populacji ogólnej w różnych krajach. Mieści się ona w granicach od 0,48% [2] do 3,4% [3] dla masy urodzeniowej powyżej 4500 g oraz od 3,75% [2] do 20% [4] w przypadku noworodków ważących ponad 4000 g. LGA stwierdza się w 12,6% populacji kobiet niechorujących na cukrzycę [5]. Orskou i wsp. [4] stwierdzili, iż średnia masa urodzeniowa noworodków w latach 1990 1999 w Danii zwiększyła się o 45 g wśród tych, które ważyły ponad 4000 g. Według Ehrenberga i wsp. [6] makrosomia występuje częściej u noworodków matek chorych na cukrzycę zarówno typu 1, jak 2 wynosząc 38,3%, natomiast w Kanadzie LGA występuje aż w 45,5% wśród kobiet chorujących na cukrzycę przedciążową [5]. W przypadku rozpoznania cukrzycy ciążowej (GDM – gestational diabetes mellitus) częstość występowania makrosomii wg Sermer i wsp. [7] wynosi 28,7% w porównaniu z 13,7% częstością wśród kobiet bez zaburzeń gospodarki węglowodanowej. Obrazuje to celowość przeprowadzania rutynowych badań kontrolnych wśród ciężarnych w celu wyselekcjonowania kobiet z nieprawidłowym wynikiem testu przesiewowego OGTT (oral glucose tolerance test). Postępowanie takie pozwala na lepszą kontrolę glikemii, zapewniając prawidłowy rozwój płodu i zapobiegając ewentualnym powikłaniom w okresie noworodkowym. Czynniki ryzyka makrosomii Występowanie nadmiernej masy płodu wiąże się z wieloma czynnikami ryzyka, dotyczącymi głównie stanu zdrowia matki przed oraz w trakcie trwania ciąży (tabela 1). Najważniejszym z nich wydaje się wspomniana wcześniej cukrzyca matki. Zgodnie z badaniem Ehrenberga i wsp. [6] jest to najsilniejszy z czynników predysponujących do LGA. Prawdopodobną przyczyną odpowiedzialną za nadmierną masę urodzeniową noworodków matek z cukrzycą jest matczyna hiperglikemia. Po przeniknięciu glukozy przez barierę łożyskową dochodzi do nadmiernej stymulacji wysepek trzustkowych płodu i następczego wyrzutu insuliny oraz insulino-podobnego czynnika wzrostu (IGF-I – insulin-like growth factor-I ). W badaniu Rotha i wsp. [8] dokonano pomiaru molekularnego mRNA IGF-I pochodzącego z łożyska i krwi pępowinowej pobranych zaraz po porodzie. Stwierdzono korelację dodatnią między stężeniem IGF-I u noworodków makrosomicznych a ich masą urodzeniową, niezależnie od występowania cukrzycy u matki. Poziom IGF-I okazał się znacznie wyższy wśród matek z cukrzycą. Powyższe badanie dowodzi, iż u podłoża LGA leży nie tylko podwyższony poziom glukozy, lecz również innych czynników. 1 Studenckie Koło Naukowe Medycyny Perinatalnej przy Klinice Neonatologii, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu 2 Katedra i Klinika Neonatologii, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu 254 W. Szejniuk, M. Szymankiewicz Tabela 1. Czynniki ryzyka występowania makrosomii u noworodka na podstawie przeglądu piśmiennictwa Cukrzyca matki (DM1, DM2, GDM, MODY – gen HNF4A) Otyłość matki (nadmierny przyrost BMI w czasie ciąży) Nadciśnienie ciążowe Poprzedni poród noworodka z makrosomią Wielorództwo Starszy wiek matki Przedłużenie ciąży ponad 42 tygodnie Pochodzenie etniczne Wzrost i masa ciała rodziców Płeć męska noworodka Zespół Beckwith-Wiedemanna W ostatnich latach dokonano analizy podłoża genetycznego cukrzycy typu MODY (maturity onset diabetes of the young), ujawniającą się w okresie dorosłym, lecz o charakterze cukrzycy typu 1 (insulinozależnej). Spośród najistotniejszych genów przeanalizowano gen HNF 4A u nosicieli heterozygotycznych. Okazało się, iż samo występowanie danego genu u jednego z rodziców noworodka powoduje wzrost masy urodzeniowej dziecka o średnio 790 g w stosunku do grupy kontrolnej nieobarczonej danym nosicielstwem. Zanotowano występowanie makrosomii noworodków aż w 56% urodzeń wśród rodzin będących nosicielami wspomnianego genu w porównaniu z 13% wśród badanych rodzin nieposiadających genu HNF 4A. Noworodki matek będących nosicielkami wspomnianego genu rozwijały częściej epizody hipoglikemii po urodzeniu [9]. W efekcie przewlekłej hiperglikemii i nadmiernej stymulacji komórek beta trzustki, dochodzi do przerostu wysepek trzustkowych płodu z adaptacyjnym przystosowaniem się do zwiększonego wyrzutu insuliny. Stan ten powoduje odkładanie się podskórnej tkanki tłuszczowej zwiększając TBF (total body fat) [10, 24]. Odzwierciedleniem tego stanu jest podwyższona grubość fałdu skórnego, mierzona na ramieniu noworodka [24]. W wyniku działania insuliny i IGF-I następuje pobudzenie nadmiernego wzrostu płodu prowadząc do wyglądu cushingoidalnego. Noworodek taki charakteryzuje się zbyt małą głową w porównaniu do obwodu brzuszka, żywoczerwoną skórą oraz owłosieniem małżowin usznych. Często współtowarzyszy temu przerost narządów wewnętrznych z wyjątkiem płuc, nerek i mózgu [11]. Organizm noworodka po urodzeniu nadal przystosowany jest do matczynej hiperglikemii, wydzielając insulinę w nadmiernej ilości. Przy braku pobudzenia z krwi matki oraz w wyniku działania insuliny płodowej, dochodzi do drastycznego spadku stężenia glukozy i hipoglikemii zagrażającej życiu dziecka. Cukrzycy typu 2 często towarzyszy otyłość i nadciśnienie ciążowe, będące kolejnymi czynnikami ryzyka porodu noworodka makrosomicznego [3]. Nadwagę ciężarnej można oszacować na podstawie BMI (body mass index), mierzonym przed oraz w czasie trwania ciąży. Według Ricart i wsp. [12] BMI okazuje się lepszym wskaźnikiem ryzyka LGA niż pomiary glikemii w czasie ciąży. Przyrost masy ciała matki w czasie ciąży koreluje lepiej niż wartość BMI z ryzykiem rozwoju LGA u płodu. Wzrost masy ciała powyżej 18 kg u matki w czasie trwania ciąży wiąże się nie tylko z częstszym występowaniem makrosomii płodu, lecz również z hipoglikemią, policytemią i zespołem aspiracji smółki u noworodka [13]. Badania dowodzą, iż ciężarna obarczona w wywiadzie poprzednim porodem noworodka o nadmiernej masie urodzeniowej ma zwiększone ryzyko urodzenia kolejnego dziecka z makrosomią [3, 14-16]. Dotyczy to w szczególności matek o nadmiernej masie ciała i w starszym wieku [2, 3, 6, 15, 16]. Ryzyko to dodatkowo rośnie wraz ze zwiększoną liczbą porodów dzieci makrosomicznych [16]. Dodatkowym elementem mogącym mieć wpływ na występowanie powikłań wśród noworodków makrosomicznych jest trwanie ciąży ponad 42 tygodnie [2, 3, 15]. Występuje wówczas zwiększone ryzyko aspiracji smółki czy niedotlenienia okołoporodowego, zarówno z uwagi na LGA oraz zbyt długi czas trwania ciąży. Wśród czynników genetycznych o pośrednim wpływie na masę urodzeniową potomstwa wymienić należy wzrost i masę ciała rodziców. Pochodzenie etniczne i rasa również warunkują masę ciała noworodka z większą tendencją występowania makrosomii wśród Hiszpanek w porównaniu do białych Amerykanek czy Azjatek [17]. W jednym z badań porównawczych 1000 noworodków makrosomicznych i 791 o prawidłowej masie urodzeniowej, okazało się, iż najsilniejszymi czynnikami rokowniczymi masy urodzeniowej były uwarunkowania konstytucjonalne matki, przewyższając nawet test OGTT [17]. LGA częściej występuje wśród płci męskiej, co prawdopodobnie wiąże się z większą masą urodzeniową chłopców i większą tendencją do przekroczenia progu 4000 g, niezbędnego do rozpoznania makrosomii [6]. Do wad genetycznych współwystępujących z makrosomią zalicza się zespół Beckwith-Wiedemanna charakteryzujący się urodzeniową masą ciała i długością ciała powyżej 97. centyla, przerostem języka i wadami ściany jamy brzusznej (najczęściej przepukliną pępkową). W badaniu przedmiotowym często stwierdza się bruzdy na płatkach uszu i asymetryczny przerost połowy ciała [18]. Zespół ten występuje rzadko (1/13 000 urodzeń), lecz należy go mieć na uwadze także ze względu na ryzyko przedłużającej się hipoglikemii noworodka [19]. Warunki socjoekonomiczne wywierają wpływ na kształtowanie się masy urodzeniowej w danej populacji. Wyższy status społeczny koreluje z lepszym dostępem do służby zdrowia, kontrolą przebiegu ciąży wraz z wykonywaniem badań przesiewowych w celu wykrycia wszelkich nieprawidłowości w rozwoju wewnątrzmacicznym. Z tego względu złe warunki socjoekonomiczne matki odbijają się Makrosomia i inne zaburzenia występujące u noworodka matki z cukrzycą na stanie zdrowia dziecka i są zaliczane do czynników ryzyka LGA [20]. 255 Mimo iż stwierdzono częstsze występowanie powyższych czynników wśród noworodków z LGA, nie można na ich podstawie jednoznacznie przewidzieć masy urodzeniowej dziecka. Duża część noworodków makrosomicznych pochodzi z ciąż nieobarczonych wysokim ryzykiem lub przy występowaniu zaledwie jednego z tych czynników [21]. Stwierdzono również, iż poprzedni poród noworodka o prawidłowej masie ciała mimo występowania niebezpieczeństwa rozwoju LGA znacznie zmniejsza to ryzyko [3]. może dochodzić do zmniejszonej produkcji surfaktantu w płucach płodu, co wraz z słabszym pobudzeniem nadnerczy noworodka w czasie cięcia cesarskiego powodować może zwiększone ryzyko rozwoju zespołu zaburzeń oddychania [11]. Niemniej jednak cięcie cesarskie uznaje się za konieczne w konfrontacji z ewentualnymi komplikacjami związanymi z porodem siłami natury. W grupie matek rodzących makrosomiczne dzieci, częstość przeprowadzanych cięć cesarskich jest znamiennie wyższa w porównaniu z grupami kontrolnymi [2, 15, 21, 25, 28]. Samo rozpoznanie GDM u matki może być przyczyną częstszego podejmowania decyzji o cięciu cesarskim, nawet przy nieobecności cech LGA u płodu [7, 22]. Wiąże się to z koniecznością szczególnej obserwacji noworodków matek z rozpoznaną cukrzycą ciążową. Badania przeprowadzone przez Bouleta i wsp. [29] wskazują, iż planowe rozwiązania ciąż drogą cięcia cesarskiego podejmowane są zbyt pochopnie, szczególnie w przypadku szacowanej masy ciała poniżej 5000 g. W powyższym badaniu poddano analizie noworodki makrosomiczne urodzone w USA między 37. a 44. tygodniem ciąży w latach 1995-1999 oraz podzielono je na trzy grupy w zależności od masy ciała. W pierwszej (4000-4499 g) i drugiej grupie (4500-4999 g) wykonane cięcia cesarskie nie wiązały się ze zmniejszeniem śmiertelności. Jedynie ostatnia grupa noworodków ważących ponad 5000 g odniosła korzyści z rezygnacji z porodu siłami natury. Mimo to, nadal utrzymuje się wzrastająca tendencja do przeprowadzania planowych cięć cesarskich przy podejrzeniu makrosomii. Konsekwencje i ryzyko porodu siłami natury Urazy okołoporodowe Makrosomia wiąże się ze zwiększoną zachorowalnością [17, 21], śmiertelnością [5] i koniecznością leczenia na oddziałach intensywnej opieki [17, 21, 22] w prawie 50% przypadków noworodków matek z cukrzycą [23]. Dotyczy to w szczególności pacjentów o masie urodzeniowej powyżej 4500 g [21, 24]. Stwierdzono wyższą częstość urazów noworodków i położnic związanych z porodami siłami natury [3, 16, 23-26]. Niebezpieczeństwo to wpływa w największym stopniu na decyzję o rozwiązaniu ciąży drogą cięcia cesarskiego. Wśród najczęstszych powikłań, występujących głównie u pierwiastek, odnotowano pęknięcie krocza i krwotok poporodowy matki oraz różnego rodzaju uszkodzenia splotu ramiennego u dziecka [3, 16, 23-26]. Nadmierna masa płodu może być przyczyną wielu powikłań w okresie okołoporodowym z licznymi konsekwencjami, zarówno dla matki, jak i noworodka (tabela 2). W celu uniknięcia problemów wynikających z LGA, niejednokrotnie wykonuje się elektywne lub planowe cięcia cesarskie, co również może stanowić dodatkowe zagrożenie dla noworodka. Wiąże się ono z brakiem ucisku klatki piersiowej płodu w kanale rodnym, co z kolei wpływa na gorsze oczyszczanie pęcherzyków płucnych noworodka [27]. W przebiegu ciąży matki chorującej na cukrzycę Urazy okołoporodowe dotyczą najczęściej splotu ramiennego i okolicznych tkanek. Efektem dystocji barkowej mogą być złamania obojczyka, kości ramiennej i porażenie typu Erba lub Klumpkego [25, 27]. Rzadziej dochodzi do niedotlenienia okołoporodowego, złamania kości udowej [25] czy porażenia nerwu przeponowego [11]. Według Mulik i wsp. [21] ryzyko populacyjne uszkodzenia splotu ramiennego wynosi 0,4%, podczas gdy w grupie noworodków o masie urodzeniowej ponad 4500 g, rośnie ono do 4,1%. Tłumaczy się to większym obwodem ramienia w wyniku zwiększonego gromadzenia się tkanki tłuszczowej podskórnej, co skutkować może niewspółmiernością obwodu barków w stosunku do kanału rodnego [30]. Tabela 2. Konsekwencje makrosomii u noworodka Złamanie obojczyka lub kości ramiennej Porażenie splotu ramiennego typu Erba lub Klumpkego Wady układowe Zespół zaburzeń oddychania Niedotlenienie okołoporodowe Hipoglikemia Policytemia Hiperbilirubinemia Hipokalcemia Hipomagnezemia Zakażenia Prognozowanie ryzyka Uszkodzenie splotu ramiennego Podstawowe badanie neurologiczne obowiązuje każdego neonatologa niezależnie od podejrzenia uszkodzenia splotu ramiennego. Noworodek zawsze poddany jest badaniu w pierwszej dobie życia. Brak objawów uszkodzenia splotu ramiennego nie powinien zwalniać lekarza od kolejnego badania dziecka w następnych dobach życia [31]. W przypadku złamania obojczyka podczas porodu, w czasie badania klinicznego wyczuwa się nieznaczne przemieszczenie odłamów kostnych. Po kilku dniach dochodzi 256 W. Szejniuk, M. Szymankiewicz do powstania odczynu okostnowego z wytworzeniem zgrubienia w miejscu uszkodzenia. W postępowaniu leczniczym zaleca się oszczędzanie i ostrożną pielęgnację kończyny bez stosowania unieruchomienia [27]. W rozpoznaniu porażenia typu Erba, obejmującego poziom C5-C6 rdzenia kręgowego, posłużyć się można badaniem odruchu Moro i chwytnym. W powyższym przypadku, odruch Moro jest asymetryczny z zachowanym odruchem chwytnym [31]. Kończyna górna układa się wzdłuż tułowia z charakterystyczną pronacją części dystalnej. Znacznie rzadziej dochodzi do uszkodzenia typu Klumpkego na poziomie C7-Th9 gałązek rdzenia kręgowego. W powyższym przypadku dochodzi do zniesienia ruchów przedramienia, nadgarstka i ręki z typowym ułożeniem palców na wzór „ręki położnika” [27]. Ocena neurologiczna w obu przypadkach uszkodzenia powinna obejmować dziecko przez kolejne miesiące życia, ponieważ stwierdzono, iż w ponad 85% uszkodzenia typu Erba dochodzi do pełnego wyzdrowienia w ciągu 3 miesięcy życia [27]. Spowodowane jest to najczęściej neuropraksją, cofającą się samoistnie w miarę prowadzonej fizjoterapii. Jeżeli poprawa nie nastąpi w ciągu kolejnych 9-12 miesięcy, dziecko powinno zostać poddane leczeniu operacyjnemu [32]. Wady układowe Hiperglikemia matczyna oraz inne powikłania związane z cukrzycą matki wpływają na rozwój wewnątrzmaciczny płodu. Odnotowuje się wady poszczególnych układów i narządów wewnętrznych u noworodków matek chorych na cukrzycę (tabela 3). Dotyczą one najczęściej serca [33, 34], układu nerwowego [34], przewodu pokarmowego, układu kostno-stawowego i moczowego [11]. Powyższe wady występują znacznie rzadziej w przebiegu planowanych ciąż w porównaniu z nieplanowanymi (4,2% v. 12,2%) [35]. W przypadku dzieci matek z cukrzycą przedciążową występują one z częstością 9,4% wśród żywo urodzonych [36], podczas gdy wśród noworodków urodzonych przez matki niechorujące na cukrzycę, wady wrodzone występują w 1,5% [37] do 3% [5]. W przebiegu GDM leczonej insuliną, wady układu sercowo-naczyniowego występują 20,6 razy częściej niż w grupie kontrolnej [34]. Kardiomiopatię przerostową stwierdza się najczęściej. Objawy kliniczne niewydolności krążenia w jej przebiegu odnotowuje się w 10%. Występować mogą trudność w karmieniu, przyspieszenie częstości oddechów, tachykardia i brak przyrostu masy ciała. W badaniu przedmiotowym stwierdzić można przesunięcie uderzenia koniuszkowego w lewo i cichy szmer skurczowy [38]. Zmiany te są zazwyczaj łagodne i cofają się samoistnie. W większości przypadków rokowanie jest pomyślne [11]. Wady wrodzone spowodowane są teratogennym działaniem glukozy i gromadzeniem się sorbitolu w wyniku przemian szlaku poliolowego w komórkach [39]. Dochodzi do kumulacji wolnych rodników tlenowych powodujących szok tleno- wy i stres oksydacyjny w komórkach. Dodatkowymi przyczynami nieprawidłowego rozwoju płodu są niedobór kwasu arachidonowego, mioinozytolu oraz pierwiastków śladowych [11]. Powyższe mechanizmy mogą skutkować częstszymi poronieniami w I trymestrze ciąży lub komplikacjami w rozwoju wewnątrzmacicznym w kolejnych tygodniach trwania ciąży [40]. Tabela 3. Wady układowe noworodków matek chorujących na cukrzycę Układ Odchylenia od normy Kardiomiopatia przerostowa, ubytek przegrody międzykomorowej, międzyprzedsionkowej, całSercowokowity kanał przedsionkowo-komorowy, przeło-naczyniowy żenie wielkich naczyń, koarktacja aorty, atrezja tętnicy płucnej Nerwowy Bezmózgowie, wodogłowie, małogłowie, przepuklina oponowo-rdzeniowa Kostny Hipoplazja kości udowej, agenezja odcinka krzyżowo-lędźwiowego kręgosłupa, rozszczep podniebienia, rozszczep kręgosłupa Moczowy Agenezja nerek, torbielowatość nerek, podwójny moczowód Pokarmowy Zarośnięcie odbytu, odbytnicy, dwunastnicy, Inne Pojedyncza tętnica pępowinowa Powikłania okołoporodowe Zespół zaburzeń oddychania (ZZO) dotyczy częściej noworodków pochodzących z ciąży powikłanej cukrzycą, stanowiąc jedną z przyczyn ich leczenia na Oddziale Intensywnej Terapii Noworodka [40]. Hiperinsulinizm płodowy hamuje wydzielanie kortyzolu oraz wtórnie zaburza syntezę fosfatydylocholiny przez pneumocyty II rzędu. Powyższy mechanizm wyzwala sekwencję zdarzeń wynikających z niedostatecznego rozwoju pęcherzyków płucnych, makrosomii, policytemii oraz wad serca, które pojawić się mogą u noworodka matki z cukrzycą [11]. Komplikacje te często wymuszają poród drogą cięcia cesarskiego. Dodatkowo, samo cięcie cesarskie również jest czynnikiem zwiększającym częstość występowania ZZO. Dochodzi do zamknięcia się błędnego koła biorącego swój początek w hiperglikemii w okresie ciąży. Pierwsze objawy ZZO występują zaraz po urodzeniu noworodka, a ich nasilenie narasta wraz z pogłębiającym się wysiłkiem oddechowym. Należą do nich zaburzenia pierwszego oddechu i trudności w samoistnej kontynuacji oddychania, objawy duszności ze wzmożonym wysiłkiem oddechowym (wciąganie międzyżebrzy, dołków nadobojczykowych, mostka), zwiększona częstotliwość oddechów ponad 60/min, tachykardia, osłabiony lub zniesiony szmer pęcherzykowy oraz sinica obwodowa, która wraz z rozwojem ZZO przekształca się w uogólnioną [11]. W badaniach laboratoryjnych stwierdza się kwasicę oddechową lub mieszaną, hipoksemię i hiperkapnię. Na podstawie badania RTG ocenia się stopień nasilenia ZZO. W stopniu łagodnym Makrosomia i inne zaburzenia występujące u noworodka matki z cukrzycą obserwuje się jedynie rysunek siateczkowo-ziarnisty. W cięższych przypadkach dołączają się ogniska niedodmy, zatarcie granic śródpiersia i przepony. Najcięższa postać ZZO obejmuje obraz powietrznego bronchogramu na tle niepowietrznych płuc oraz tak zwane „mleczne płuca” obrazujące całkowitą niedodmę obu płuc bez zarysu naczyń, śródpiersia i przepony [27]. W każdym przypadku leczenie powinno być dostosowane do stopnia ciężkości choroby. Noworodki z ZZO wymagają najczęściej tlenoterapii, ewentualnie sztucznej wentylacji i podania surfaktantu, najlepiej w ciągu pierwszych 2 godzin bezpośrednio do dolnych dróg oddechowych przez rurkę intubacyjną [11]. Niedotlenienie okołoporodowe występować może z powodu makrosomii i wydłużenia się fazy drugiej porodu lub z powodu niewyrównanej glikemii w czasie ciąży oraz chorób naczyniowych, utrudniających wymianę gazową w łożysku. W populacji ogólnej niedotlenienie diagnozuje się z częstością 2/1000 żywych urodzeń [41], w grupie noworodków z makrosomią występuje ono w 1,4% [25]. 257 poniżej 40 mg/dl w pierwszej dobie życia [38]. Przeważnie przebiega ona bezobjawowo lub skąpoobjawowo, przy czym objawy te nie są patognomiczne. Wśród nich wymienić należy zaburzenia termoregulacji, drżenia mięśniowe lub spadek napięcia mięśniowego, apatia lub patologiczny płacz, niechęć do ssania, bezdechy, niewydolność krążenia, a nawet zatrzymanie czynności serca [11]. Glikemia powinna być utrzymywana na poziomie od 60 do 150 mg/dl. W przypadku spadku glukozy poniżej 30 mg/dl, zaleca się wlew dożylny 10% glukozy (2 ml/kg m.c.) przez 2-3 min, a następnie 6-8 mg glukozy na kg m.c./min do maksymalnie 120 ml glukozy na kg m.c./dobę. W opornych przypadkach można zastosować wlew glukagonu (30 ug/kg m.c., maksymalnie 1 mg), hydrokortyzonu, diazoksydu lub somatostatyny poszukując jednocześnie innych przyczyn niepodatności na leczenie glukozą [40]. W różnicowaniu hipoglikemii należy brać pod uwagę nesidioblastozę, infekcje lub oziębienie ciała noworodka. Niedotlenienie okołoporodowe wraz z hipoglikemią może wynikać z komplikacji przy porodzie noworodków z makrosomią i przebiegać równolegle z niskim stężeniem glukozy we krwi. Zaburzenia metaboliczne Postępowanie w czasie opieki nad noworodkiem makrosomicznym polega na kontroli poniższych parametrów pozwalających na uzyskanie obrazu stanu ogólnego dziecka po urodzeniu. W tym celu należy wykonać badanie morfologiczne, hematokrytu, pomiar stężenia glukozy, elektrolitów i bilirubiny. Michałowicz i wsp. [42] zalecają przeprowadzanie rutynowo przezciemiączkowego badania ultrasonograficznego u dzieci z LGA, w szczególności, gdy doszło do urazu splotu ramiennego. Ponadto porody noworodków o nadmiernej masie urodzeniowej często wiążą się z traumatycznym przebiegiem i współistniejącym niebezpieczeństwem uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego lub niedotlenienia okołoporodowego [42]. Po rozpoznaniu uszkodzenia splotu ramiennego zaleca się wykonanie badania RTG klatki piersiowej [32]. Przy podejrzeniu wad serca czy przewodu pokarmowego, standardowo wykonuje się badanie ECHO serca, USG jamy brzusznej oraz inne bardziej specjalistyczne badania diagnostyczno-obrazowe. Hipoglikemia Do częstych powikłań okresu poporodowego u noworodka należy hipoglikemia, wynikająca z utrzymującego się hiperinsulinizmu z okresu płodowego. Występuje ona w 16% u dzieci makrosomicznych [43] i 24-27% noworodków matek chorych na cukrzycę [22, 23]. W około 50% przebiega ona bezobjawowo [11], wobec czego zaleca się monitorowanie wartości glukozy dziecka w pierwszych dwóch godzinach po urodzeniu co 30 minut, po czym w odstępach 2-3-godzinnych w kolejnych 24-48 godzinach życia [40]. Dodatkowo powinno oznaczać się również poziom insuliny, kortyzolu, mleczanów i ciał ketonowych. Hipoglikemię rozpoznaje się, gdy poziom glukozy spada Policytemia W wyniku niewyrównanej cukrzycy matki, dochodzi do niedotlenienia płodu na poziomie komórkowym z następczym pobudzeniem wydzielania erytropoetyny. W efekcie nasilenia erytropoezy wzrasta wartość hematokrytu noworodka ponad 65%. Wymaga to podania noworodkowi 5% roztworu albumin, NaCl lub transfuzji wymiennej zależnie od stanu ogólnego noworodka [40]. Objawy policytemii nie są charakterystyczne i nakładać się mogą na kliniczną manifestację hipoglikemii. Dochodzi do zaburzenia przepływu krwi, nadkrzepliwości i niedotlenienia narządów, prowadząc do tachykardii, tachypnoe i wysiłku oddechowego. W późniejszym etapie mogą wystąpić drgawki, osłabienie odruchów, śpiączka i zastoinowa niewydolność krążenia [11]. Hiperbilirubinemia Policytemia, niedotlenienie okołoporodowe i zakażenia są czynnikami ryzyka wystąpienia hiperbilirubinemii i żółtaczki. Powyższe komplikacje mogą pojawić się u noworodka z LGA prowadząc do pogorszenia stanu ogólnego i wymagając kompleksowej opieki ze strony neonatologa. Hiperbilirubinemia wśród dzieci matek chorujących na cukrzycę spotykana jest z 25-30% częstością [23, 26]. Rozpoznaje się ją, gdy stężenie bilirubiny przekracza 5 mg/dl w pierwszej dobie życia lub narastanie bilirubiny przewyższa 5 mg/dl w ciągu doby albo 0,3 mg/dl w ciągu godziny. Leczenie zależy od obecności czynników ryzyka, doby życia i masy ciała noworodka. Hipokalcemia i hipomagnezemia Obniżenie stężenia wapnia całkowitego poniżej 2,1 mmol/l (8 mg/dl) u noworodka donoszonego pozwala na 258 W. Szejniuk, M. Szymankiewicz rozpoznanie hipokalcemii. Występuje ona z powodu przejściowej niedoczynności przytarczyc i niedoboru parathormonu w wyniku spadku stężenia magnezu we krwi matki [11]. Najczęściej jest bezobjawowa lub manifestuje się niecharakterystycznie, w postaci drgawek, sinicy, bezdechów, wymiotów, pobudzenia, nadmiernej reakcji na bodźce, zaburzeń czynności serca czy hipotonii [38]. Hipokalcemia zazwyczaj ustępuje samoistnie, jednak czasem konieczne jest dożylne podanie 10% glukonianu wapnia (200 mg/kg m.c.) lub wlewu 400-500mg/kg m.c./ dobę pod kontrolą EKG [40]. Hipomagnezemia zazwyczaj towarzyszy hipokalcemii. Spadek stężenia magnezu poniżej 0,7 mmol/l (1,5 mg/dl) wymaga wyrównania poprzez podanie 50% siarczanu magnezu w dawce 0,1-0,3 mg/kg m.c [40]. Skutki odległe makrosomii Badania naukowe dowodzą, iż obserwuje się tendencję wzrostową występowania makrosomii. W 1990 roku w Danii 16,7% noworodków urodziło się z LGA, podczas gdy dziewięć lat później częstość ta wzrosła do 20% [4]. Alarmującym jest fakt, że mimo wprowadzanej profilaktyki prozdrowotnej i badań przesiewowcyh, wzrasta liczba osób cierpiących na nadwagę i otyłość. Wiąże się to również ze zwiększoną wartością BMI oraz ujawnieniem się GDM u kobiet w ciąży, które stanowią jeden z poważniejszych czynników ryzyka makrosomii u płodu. Powyższe zjawisko ma ogromny wpływ na dalsze życie dziecka. Ocena długoterminowa dzieci o masie urodzeniowej powyżej 4000 g wykazała zwiększone prawdopodobieństwo rozwinięcia się u nich nadwagi i otyłości w wieku młodzieńczym oraz dorosłym. Wysoka masa urodzeniowa okazała się takim samym czynnikiem prognostycznym, co niski status socjalny, odzwierciedlając między innymi wpływ nawyków żywieniowych ciężarnych na dalsze losy dziecka [20]. U dzieci o masie urodzeniowej przekraczającej 4000 g stwierdzono również częstsze występowanie insulinooporności, zwiększone ryzyko ujawnienia się zespołu metabolicznego, nieprawidłowej glikemii na czczo i nieprawidłowej tolerancji glukozy w dzieciństwie. Choroby te ujawniały się częściej u dzieci z LGA matek chorujących na GDM. W grupie tej zespół metaboliczny w 9. roku życia występował w 15%, podczas gdy w grupie dzieci pochodzących od matek niechorujących na cukrzycę w 4,8% [44]. Podsumowanie Makrosomia płodu prowadzić może do wielu powikłań, począwszy od zaburzeń w rozwoju wewnątrzmacicznym, przez okres okołoporodowy, a kończąc na okresie młodzieńczym i dorosłym. Ewentualne komplikacje z nią związane powinny zostać rozważone już w okresie płodowym tak, aby wybrać najlepszą drogę rozwiązania ciąży i zapobiec możliwym powikłaniom spowodowanym nadmierną masą ciała noworodka. Dzieci te powinny być pod- dane obserwacji w celu wczesnego wychwycenia zaburzeń metabolicznych spowodowanych hiperinsulinemią oraz diagnostyce możliwych wad wrodzonych w celu ich leczenia. W większości przypadków noworodki z LGA rozwijają się prawidłowo, jednak należy pamiętać o ryzyku istnienia bezobjawowych zaburzeń, a przy ich niewykryciu, rozwinięcia groźnych dla życia następstw. Piśmiennictwo [1] Kitzmiller J.L., Cloherty J.P., Younger M.D. et al. (1978) Diabetic pregnancy and perinatal morbidity. Am. J. Obstet. Gynecol. 131: 560–580. [2] Mathew M., Machado L., Al-Ghabshi R. et al. (2005) Fetal macrosomia. Risk factor and outcome. Saudi. Med J. 26(1): 96100. [3] Heiskanen N., Raatikainen K., Heinonen S. (2006) Fetal macrosomia – a continuing obstetric challenge. Biol Neonate. 90(2): 98-103. [4] Orskou J., Kesmodel U., Henriksen T.B. et al. (2001) An in- creasing proportion of infants weigh more than 4000 grams at birth. Acta. Obstet. Gynecol. Scand. 80(10): 931-6. [5] Yang J., Cummings E.A., O'connell C. et al. (2006) Fetal and neonatal outcomes of diabetic pregnancies. Obstet. Gynecol. 108(3 Pt 1): 644-50. [6] Ehrenberg H.M., Mercer B.M., Catalano P.M. (2004) The in- fluence of obesity and diabetes on the prevalence of macrosomia. Am. J. Obstet. Gynecol. 191(3): 964-8. [7] Sermer M., Naylor C.D., Farine D. et al. (1998) The Toronto Tri-Hospital Gestational Diabetes Project. A preliminary review. Diabetes Care. 21(2): 33-42. [8] Roth S., Abernathy M.P., Lee W.H. et al. (1996) Insulin-like growth factors I and II peptide and messenger RNA levels in macrosomic infants of diabetic pregnancies. J. Soc. Gynecol. Investig. 3(2): 78-84. [9] Pearson E.R., Boj S.F., Steele A.M. et al. (2007) Macrosomia and Hyperinsulinaemic Hypoglycaemia in Patients with Heterozygous Mutations in the HNF4A Gene. PLoS Medicine 4(4): 760-9. [10] Sacks D.A. (2007) Etiology, detection, and management of fe[11] [12] [13] [14] tal macrosomia in pregnancies complicated by diabetes mellitus. Clin. Obstet. Gynecol. 50(4): 980-9. Gadzinowski J., Szymankiewicz M. (2002) Podstawy neonatologii. Poznań . Ricart W., López J., Mozas S. et al. (2005) Body mass index has a greater impact on pregnancy outcomes than gestational hyperglycaemia. Diabetologia 48(9): 1736-42. Stotland N.E., Cheng Y.W., Hopkins L.M. et al. (2006) Gestational weight gain and adverse neonatal outcome among term infants. Obstet. Gynecol. 108(3 Pt 1): 635-43 Boulet S.L., Alexander G.R., Salihu H.M. et al. (2003) Macrosomic births in the United States: determinants, outcomes, and proposed grades of risk. Am. J. Obstet. Gynecol. 188: 1372-8. [15] Spellacy W.N., Miller S., Winegar A. et al. (1985) Macrosomia-maternal characteristics and infant complications. Obstet. Gynecol. 66(2): 158-61. [16] Walsh C.A., Mahony R.T., Foley M.E. et al. (2007) Recurrence of fetal macrosomia in non-diabetic pregnancies. J. Obstet. Gynaecol. 27(4): 374-8. [17] Okun N., Verma A., Mitchell B.F. et al. (1997) Relative impor- tance of maternal constitutional factors and glucose intolerance of pregnancy in the development of newborn macrosomia. J. Matern. Fetal. Med. 6(5): 285-90. Makrosomia i inne zaburzenia występujące u noworodka matki z cukrzycą [18] Weksberg R., Shuman C., Smith A.C. et al. (2005) BeckwithWiedemann syndrome. Am. J. Med. Genet. C. Semin. Med. Genet. 137(1): 12-23. [19] Best L.G., Gilbert-Barness E., Gerrard D.E. et al. (2006) "Double-muscle" trait in cattle: a possible model for Wiedemann-Beckwith syndrome. Fetal. Pediatr. Pathol. 25(1): 9-20. [20] Goldani M.Z., Haeffner L.S., Agranonik M. et al. (2007) Do early life factors influence body mass index in adolescents? 259 [33] Macintosh M.C., Fleming K.M., Bailey J.A. et al. (2006) Peri- natal mortality and congenital anomalies in babies of women with type 1 or type 2 diabetes in England, Wales, and Northern Ireland: population based study. BMJ. 333(7560): 177. [34] Becerra J.E., Khoury M.J., Cordero J.F. et al. (1990) Diabetes mellitus during pregnancy and the risks for specific birth defects: a population-based case-control study. Pediatrics. Braz. J. Med. Biol. Res. 40(9): 1231-6. [21] Mulik V., Usha Kiran T.S., Bethal J., et al. (2003) The outco- 85(1): 1-9. [35] Evers I.M., de Valk H.W., Visser G.H. (2004) Risk of compli- [22] Jensen D.M., Sørensen B., Feilberg-Jørgensen N. et al. (2000) 915. [36] Czajkowski K., Malinowska-Polubiec A., Sotowska A. i wsp. (2007) Niepowodzenia położnicze w cukrzycy przedciążowej. Kliniczna Perinatologia i Ginekologia. 43(3): 32-35. [37] Sheffield J.S., Butler-Koster E.L., Casey B.M. et al. (2002) Maternal diabetes mellitus and infant malformations. Obstet. Gynecol. 100(5 Pt 1): 925-30. [38] Szczapa J., Wojsyk-Banaszak I. (2006) Choroby okresu noworodkowego. W: Pediatria, red. Kubicka K., Kawalec W. Wydawnictwo Naukowe PZWL, Warszawa. [39] Wierusz-Wysocka B. (2004) Dabetologia kliniczna. Poznań. [40] Otto-Buczkowska E. (2003) Cukrzyca matki czynnikiem ryzyka dla płodu i noworodka. Gin. Prakt.11(1): 29-33. [41] Vannucci R.C., Perlman J.M. (1997) Interventions for perinatal hypoxic-ischemic encephalopathy. Pediatrics. 100(6): 1004-14. [42] Michałowicz R., Ignatowicz R. (1992) Problemy związane me of macrosomic fetuses in a low risk primigravid population. Int. J. Gynaecol. Obstet. 80(1): 15-22. Maternal and perinatal outcomes in 143 Danish women with gestational diabetes mellitus and 143 controls with a similar risk profile. Diabet. Med. 17(4): 281-6. [23] Cordero L., Treuer S.H., Landon M.B. et al. (1998) Management of infants of diabetic mothers. Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 152(3): 249-54. [24] Lipscomb K.R., Gregory K., Shaw K. (1995) The outcome of macrosomic infants weighing at least 4500 grams: Los Angeles County + University of Southern California experience. Obstet. Gynecol. 85(4): 558-64. [25] Oral E., Cağdaş A., Gezer A. et al. (2001) Perinatal and maternal outcomes of fetal macrosomia. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 99(2): 167-71. [26] Alam M., Raza S.J., Sherali A.R. et al. (2006) Neonatal complications in infants born to diabetic mothers. J. Coll. Physicians. Surg. Pak. 16(3): 212-5. [27] Szymankiewicz M. (2006) Podstawy patologii noworodka. [W:] Położnictwo i ginekologia, red. Bręborowicz G.H. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa . [28] Gregory K., Korst L.M., Platt L.D. (2001) Variation in elective primary cesarean delivery by patient and hospital factors. American Journal of Obstetrics & Gynecology 184(7): 15211534. [29] Boulet S.L., Salihu H.M., Alexander G.R. (2006) Mode of de- livery and the survival of macrosomic infants in the United States, 1995-1999. Birth. 33(4): 278-83. [30] McFarland M.B., Trylovich C.G., Langer O. (1998) Anthropometric differences in macrosomic infants of diabetic and nondiabetic mothers. J. Matern. Fetal. Med. 7(6): 292-5. [31] Mikulska M., Chaberko E., Zimmer D. i wsp. (2005) Zapobieganie ciężkim okołoporodowym urazom obręczy barkowej u noworodków. Ann. Acad. Med. Siles. 59(5): 363-366. [32] Laurent J.P., Lee R., Shenaq S. et al. (1993) Neurosurgical correction of upper brachial plexus birth injuries. J. Neuro- cations of pregnancy in women with type 1 diabetes: nationwide prospective study in the Netherlands. BMJ. 328(7445): z rozpoznawaniem i operacyjnym leczeniem dzieci z okołoporodowym uszkodzeniem splotu ramiennego. Przegląd Pediatryczny. 22 (2): 199-203. [43] Schaefer-Graf U.M., Rossi R., Bührer C. et al. (2002) Rate and risk factors of hypoglycemia in large-for-gestational-age newborn infants of nondiabetic mothers. Am. J. Obstet. Gynecol. 187(4): 913-7. [44] Boney C.M., Verma A., Tucker R. et al. (2005) Metabolic Syn- drome in Childhood: Association With Birth Weight, Maternal Obesity, and Gestational Diabetes Mellitus. Pediatric. 115(3): 290-6. J Marta Szymankiewicz Katedra i Klinika Neonatologii Uniwersytet Medyczny w Poznaniu ul. Polna 33, 60-535 Poznań, Poland surg. 79(2): 197-203. Macrosomia and other health conditions in infant of diabetic mother Infants born to women with diabetes mellitus are exposed to increased risk of congenital malformations, birth complications, and potential development of metabolic syndrome in childhood. Any standard procedure of neonates’ treatment should include a possibility of revealing specific symptoms of the above mentioned conditions due to diabetic pregnancy. The purpose of this article is to distinguish the most common conditions occuring in those patients which includes macrosomia, congenital abnormalities, childbirth complications such as clavicular fractures, brachial plexus palsy, respiratory distress, and birth asphyxia. Management of neonatal hypoglycaemia, polycythemia, hyperbilirubinaemia, hypocalcaemia, and hypomagnesaemia have been established. Key words: macrosomia, macrosomic newborn, macrosomic neonate, large for gestational age, diabetic pregnancy
