Jakie czynniki mają pozytywny, a jakie negatywny wpływ na rozwój

Jakie czynniki mają pozytywny, a jakie negatywny wpływ
na rozwój mózgu noworodków?
Poniższa prezentacja została przedstawiona na spotkaniu rady doradczej firmy Dräger w 2015 roku. Jej autor zezwolił nam na
udostępnienie Państwu jej treści. Film z prezentacji przeznaczony jest tylko i wyłącznie do celów informacyjnych i nie posiada
charakteru komercyjnego. Firma Dräger nie miała żadnego wpływu na treść prezentacji ani też nie zamierzała zmieniać jej.
Dräger nie podjął żadnych działań o charakterze redakcyjnym. Wyłączna odpowiedzialność w odniesieniu do treści wideo
spoczywa na autorze. Wszelkie opinie lub informacje nie są związane z firmą Dräger i nie były cenzurowane lub w jakikolwiek
sposób zmieniane.
Hilary Whyte, MB, MSc, FRCP(I), FRCP(C)
Szpital dziecięcy
Toronto, Ontario
Każdego roku na świecie rodzi się około 13 milionów wcześniaków. Za długofalowe powikłania wynikające z przedwczesnych
narodzin uznaje się infekcje szpitalne na oddziale intensywnej terapii noworodków, leukomalację okołokomorową, przewlekłe
choroby płuc, martwicze zapalenie jelit oraz retinopatię wcześniaków. Obserwacja tych wcześnie występujących stanów
chorobowych oraz inicjatywy mające na celu ograniczenie ich występowania stanowią przedmiot zainteresowania niemal
każdego OITN. Do ich wczesnych powikłań należą mózgowe porażenie dziecięce, wady wzroku, utrata słuchu, wodogłowie
oraz zaburzenie procesów poznawczych. Można je zaobserwować już między 12. a 18. miesiącem życia po urodzeniu. Częstą
przyczyną hospitalizacji są również zaburzenia wzrostu i inne przewlekłe powikłania, na przykład problemy z odżywianiem,
niewydolność układu pokarmowego i przewlekłe problemy z układem oddechowym. Problemy z nauką oraz zachowaniem
rozpoznawane są w późniejszym wieku i prawdopodobnie spowodowane są nieprawidłowością w przesyłaniu impulsów
nerwowych w mózgu. Uszkodzenie istoty białej, wynikające z niedokrwienia lub zakażeń ogólnoustrojowych lub zapalenia
opon mózgowo-rdzeniowych, ma wpływ na dalszy rozwój mózgu. Te oraz inne choroby zapalne, jak np. zapalenie błon
płodowych i łożyska, czy martwicze zapalenie jelit, wywołują negatywne zmiany prowadzące do obumierania neuronów,
aksonów i komórek glejowych, co prowadzi do pojawiania się w mózgu mikro- i makrocyst. Łagodniejsze uszkodzenia
wiążą się za to z przerwaniem dojrzewania progenitorów glejowych i neuronów, co prowadzi do bardziej rozproszonego
uszkodzenia istoty białej mózgu. Choć pewne komórki nie ulegają śmierci komórkowej, nie udaje im się wytworzyć
normalnych, prawidłowo funkcjonujących drzew i wypustek dendrytycznych. Innymi słowy, uszkodzenie mózgu wydaje się
obejmować pierwotny niedorozwój tkanki mózgowej, który może być podstawą do zastosowania strategii sprzyjających
dojrzewaniu mózgu, a więc poprawianiu rozwoju neurologicznego wcześniaków.
Maksymalny rozwój mózgu dziecka ma miejsce pomiędzy 29. a 41. tygodniem ciąży
Choć maksymalny rozwój mózgu ma miejsce pomiędzy 29. a 41. tygodniem ciąży, u dzieci trafiających właśnie w tym
okresie na OITN może być on zaburzony wskutek hałasu, ostrego światła, czy też nieodpowiedniej opieki. Niektóre leki,
jak np. sterydy czy aminoglikozydy, w tym antybiotyk Gentamecyna, mogą mieć wpływ na rozwój mózgu, wywołując jego
uszkodzenie. Dotyczy to również terapii z wykorzystaniem diuretyków. Warto również pamiętać, że bolesne i stresujące
bodźce są związane z dojrzewaniem istoty białej i szarej oraz z upośledzaniem czynności mózgu. Również stres i niepokój
rodziców odgrywają w owym procesie bardzo ważną rolę, szczególnie wówczas, gdy utrudniają nawiązanie więzi z dzieckiem.
Ograniczenie stresu i wspomaganie rozwoju neurologicznego wcześniaków
Opieka prorozwojowa Developmental Care ma na celu zredukowanie stresu i wspomaganie rozwoju neurologicznego u
wcześniaków. Wymaga ona wprowadzenia zmian na OITN oraz w stosowanych tam procedurach. Odpowiednia troska o
dźwięki, światło i pozycję noworodka może zredukować jego poziom stresu. Dzieje się tak dzięki odpowiedniemu przenoszeniu
i ułożeniu dziecka, ograniczaniu szkodliwych bodźców środowiskowych, jak np. światło i hałas, podejściu opartemu na
jakości, a także zapewnieniu dziecku opieki, gdy jest już na nią gotowe. Wymagana jest również odpowiednia edukacja w tym
zakresie i uwaga przykładana do potrzeb znajdującej się w tym samym środowisku rodziny dziecka. Oto przykłady z oddziałów
intensywnej terapii noworodków, w których praktykowana jest opieka Developmental Care. Niezależnie od tego, czy dziecko
znajduje się w otwartym inkubatorze, nad którym zainstalowane jest źródło ciepła (jak widać po lewej stronie slajdu), czy też w
zamkniętym inkubatorze (widocznym po prawej stronie), liczba szkodliwych bodźców jest ograniczona, a dzieci znajdują się w
bezpiecznym, redukującym stres środowisku. Można zauważyć tu również brak personelu. Faktycznie, po prawej stronie slajdu
zauważycie Państwo, że personel sprawujący opiekę nad dziećmi zwraca szczególną uwagę na monitory, które dostarczają
danych dotyczących fizjologicznego stanu dzieci, dzięki czemu możliwa jest kontrola bez ich ciągłego budzenia. Inny przykład
z tego samego oddziału; dziecko w zamkniętym inkubatorze jest znacznie mniej narażone na wpływ szkodliwych bodźców.
A oto przykład wykorzystywania mierników natężenia hałasu, które przekazują personelowi wizualne znaki, gdy mierzone w
decybelach natężenie hałasu osiągnie pewien poziom.
Ocena stanu noworodków, pozycjonowanie i zaangażowanie rodziców
Wdrożenie programu opieki prorozwojowej wymaga bieżącej oceny stanu dziecka, pozycjonowania oraz zaangażowania
rodziców, dzięki któremu nauczą się oni rozpoznawać zachowania noworodka. Opieka oparta na skupianiu się na dawanych
przez dziecko wskazówkach i odczytywaniu ich, wymaga czasu oraz wprowadzania do podejmowanych działań zmian
odpowiednich dla danego dziecka i jego tolerancji. Obserwacja minimalizująca podnoszenie i przenoszenie dziecka
chroniąca jego sen. Podczas stresujących i bolesnych procedur przykłada się ogromną wagę do minimalizowania doznań
bólowych lub stosowania odpowiednich środków łagodzących. Obejmuje to takie działania, jak dawanie dziecku smoczka,
opanowywanie ruchów jego rączek i nóżek poprzez zawinięcie ich, umożliwianie mu potrzymania palca jednego z rodziców,
najlepiej matki, i podawanie mu sacharozy podczas bolesnych zabiegów. Zachowanie ciągłości opieki wymaga również zmian
w personelu. Trzymanie noworodka tak, by zachował pozycję, w której jest na wpół zawinięty, a także ograniczanie kontaktów
z obcymi osobami do minimum. Wspominałam już o szkodliwych bodźcach, a to odsyła nas do kwestii kangurowania, czyli
praktyki, która naprawdę polepsza ogólny stan organizmu dziecka, zmniejsza zapotrzebowanie na tlen, redukuje bezdech i
bradykardię, polepsza termoregulację, wzmacnia więź między rodzicem a dzieckiem oraz daje rodzicom poczucie, że mają
wpływ na kognitywny i motoryczny rozwój dziecka. Oto przykład mamy zadowolonej z praktykowania kangurowania, w którym
jej ciało ma bezpośredni kontakt z ciałem dziecka.