Leczenie uzależnień

Leczenie uzależnień –
wybrane zagadnienia
Karina Chmielewska
ICD-10
DSM-IV
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Alkohol
Opiaty
Kanabinole
Leki uspokajające...
Kokaina
Inne s. stymulujące
Halucynogeny
Tytoń
Lotne rozpuszczalniki
Kilka sub. lub inne
Alkohol
Amfetaminy
Kofeina
Kanabis
Kokaina
Halucynogeny
Inhalanty
Nikotyna
Opioidy
Fencyklidyna.
Substancje
uspokajające,
nasenne,anksjolity
ki.
• Inne (np.sterydy).
• Używanie wielu.
Najczęściej stosowane opiaty i
stymulanty (Polska)
•
•
•
•
Brown sugar
Kompot
....................i
Makiwara, kodeina,
biała heroina,
dolargan, morfina,
metadon, opium
•
•
•
•
•
•
Amfetamina
Metamfetamia
...efedryna
............i
Kokaina HCL
crack
BZD - problemy
• Mało danych na temat stosowania w
rozumieniu używania szkodliwego i
uzależnienia
• Łączenie BZD z innymi substancjami
psychoaktywnymi
• Niewielka edukacja lekarzy dotycząca
BZD
• Pozory „bezpieczeństwa” BZD – lekarze i
pacjenci
Leczenie
• Psychoterapia
• Farmakoterapia
NAJLEPIEJ
psychoterapia + farmakoterapia
Fazy leczenia uzależnienia
• Detoksykacja
• Rehabilitacja
• Oddziaływania postrehabilitacyjne
Zaburzenia psychiczne i zachowania
spowodowane przyjmowaniem substancji
psychoaktywnych - farmakoterapia
•
•
•
•
Uzależnienie
Zespół abstynencyjny
Zaburzenia psychotyczne
Rezydualne i późno ujawniające się
zaburzenia psychotyczne
• Ostre zatrucie
Detoksykacja (Kleber 1994)
• Leczenie odtruwające
• Leczenie objawów zespołu
abstynencyjnego
• Leczenie chorób towarzyszących
• Motywowanie do leczenia uzależnienia
• Edukacja w zakresie problemów
zdrowotnych
Opioidowy zespół
abstynencyjny
• Rozszerzenie źrenic
• Wzrost:RR,tętna,temp
.
• Piloerekcja
• Wysięk z nosa,
• Łzawienie, poty
• Kichanie
• Biegunka,wymioty
• Zab. snu
• Pragnienie
narkotyku
• Dreszcze
• Bóle stawowomięśniowe
• Nudności
• Bóle, skurcze
brzucha
• Drażliwość
• Osłabienie
Opioidowy zespół
abstynencyjny
• Metadon:
• Buprenorfina:
• Benzodiazepiny
i inne leki celowane na
poszczególne objawy
• Klonidyna,
Lofeksydyna
• BZD, nalokson,
klonidyna, naltrekson
Agoniści r. opioidowych
Ago-antagoniści j.w.
Leczenie objawowe
Agoniści receptorów a2adrenergicznych
„Rapid, ultrarapid detoxification”
Detoksykacja metadonem
•
•
1.
2.
3.
4.
Krótkotermionowa do 30 dni
Długoterminowa do 6 mies.: wskazana
dla
Uzależnionych od metadonu
Kobiety w ciąży nie akceptujące
substytucji metadonem
Nasilony lęk przed detoksykacją
krótkoterminową
Bardzo częste detoksykacje w ciągu roku
Wskazania do detoksykacji
metadonem
• Uzależnienie od opioidów z wyłączeniem
uzależnionych od
• - pentazocyny
• - dekstrapropoksyfenu (Antalvic)
• - kodeinę
Metadonowy zespół abstynencyjny
• Dłuższy w czasie w porównaniu do
heroinowego zespołu
• Objawy abstynencyjne mniej nasilone niż
w heroinowym, ale bardziej nękające
• Wieloletnie przyjmowanie metadonu –
powolne obniżanie dawek (preferencje
indywidualne np.. 5 mg co 2 tyg.; 10%
dawki co tydzień, 10 dni).
Naltrekson w detoksykacji
• Skrócenia czasu trwania zespołu
abstynencyjnego
• Zmniejszenie przykrych doznań (UROD)
• Zwiększenie efektywności „detoksykacji”
• Leczenie naltreksonem w celu
zapobiegania nawrotom
Aktualny stan wiedzy
o ROD i UROD
• Metoda ta budzi wiele kontrowersji (Kleber
1998, O’Connor 1998, Bearn 1999).
• Skraca okres detoksykacji, koszty???, pacjent
wypisany z rozpoczętą kuracją naltreksonem
• Metoda w trakcie badań eksperymentalnych –
nie jest standardem!
• Zwiększone ryzyko powikłań bardzo
intensywnego leczenia (duże dawki,
znieczulenie ogólne)
• Brak badań poprawnych metodologicznie
szczególnie w odniesieniu do odległych
Buprenorfina w dtx
• Agonista receptora mu, antagonista kappa
• Skutek: potencjał uzależniający i okno
terapeutyczne bezpieczniejsze niż w met.
• Podjęzykowo podawane lingwetki w
dawkach wzrastających dobowo do 8-16
mg/doba przez 3 dni, następnie stopniowe
zmniejszanie dawek dobowych.
Klonidyna w dtx
• Agonista receptorów hamujących (…receptory
noradrenergiczne w miejscu sinawym) alfa2adrenergicznych
• Łagodzi: wymioty, nudności, biegunkę, bóle,
potliwość. Nasila bezsenność, drażliwość.
• Dawki podzielone do 1,2-1,5 mg/doba
• Podstawowe p/wskazania: ciąża, zab. rytmu
serca, nadciśnienie, leki trójpierścieniowe
Odstawienie amfetamin,
kokainy
• Spowolnienie psychoruchowe
• Przedłużony czas snu (nawet do kilku dni),
rzadziej bezsenność
• Uczucie krańcowego zmęczenia, apatii
• Obniżenie nastroju
• Nadmierne łaknienie
• Obniżenie napięcia mięśniowego
c.d. zespołu odstawienia
• Często zespół następuje samoistnie
(zasypianie) po „ciągu”
• Obniżenie nastroju porównywane jest do
nastroju w dużej depresji, często występują i są
realizowane myśli samobójcze
kokaina
• Godzinowa zmienność ujemnego nastroju
(złość, drażliwość, rozpacz) jest cechą
charakterystyczną
• Objawy mogą utrzymywać się do 3-6 tygodni.
Farmakoterapia zespołu po
odstawienu stymulantów
•
•
•
•
•
•
•
Brak standardów, zazwyczaj stosuje się:
BZD
Leki p/depresyjne oraz p/lękowe
Normotymiki (bez litu)
Neuroleptyki o działaniu p/depresyjnym
Bromokryptyna
Postępowanie terapeutyczne ogólnie
wzmacniające.
Fazy rozwoju zespołu
abstynencyjnego (BZD)
•
•
•
•
•
•
•
•
Mały zespół abstynencyjny:
niepokój, lęk,
zaburzenia snu,
pobudzenie
drżenia mięśniowe,
wzrost skurczowego i rozkurczowego RR
wzrost temp. (do 38)
poty.
Tzw. „duży zespół abstynencyjny”
Nasilone objawy „małego zespołu” oraz
- omamy wzrokowe, rzadziej słuchowe
(zwykle w godzinach nocnych),
- krytycyzm do przeżywanych doznań jest
zachowany,
- świadomość jasna,
- wymioty,
- napady drgawkowe.
Majaczenie
• Objawy „ dużego zespołu abstynencjnego”
• Zaburzenia świadomości
Zespół abstynencyjny F13.3-F13.4
zależy od:
Siły działania nasennego i uspokajającego;
Okresu biologicznego półtrwania;
Wysokości i regularności przyjmowanych
dawek.
##########
Od interakcji zachodzących z innymi
przyjmowanymi równolegle sub.psy.
Pochodne BZD a okres
biologicznego półtrwania
(przykłady)
Krótki czas działania:
- Alprazolam 11-15 h;
- Lorazepam 13-17 h;
- Oksazepam 6-10 h.
Pośredni czas dzialania:
- Bromazepam 19-28
h.;
- Klobazam 10-37 h.
Długi:
- Prazepam 10-90 h.;
- Klorazepat 24-80 h.;
- Diazepam 35-50 h.;
- Halazepam 20-200 h.;
- Klonazepam 20-40 h.
Zasada
# Wysycenie BZD o długim okresie
działania lub fenobarbitalem aż do
ustąpienia objawów abstynencyjnych lub
nadmiernego uspokojenia
# Powolne, stopniowe zmniejszanie (10%
dawki co 10 dni) pod kontrolą stanu
klinicznego i zapisu EEG.
Anksjolityki a Fenobarbital równoważniki
• Oksazepam
• Diazepam
• Lorazepam
• Pentobarbital
• Cyklobarbital
• Alprazolam
BUSPIRON nie znajduje
zastosowania w leczeniu
z. abstynencyjnego
•
•
•
•
•
•
30 mg
10 mg
2 mg
100 mg
100 mg
0,5 mg
Odstawienie BZD lub barbituranów
w dawkach terapeutycznych może powodować
wystąpienie objawów „z odbicia” (rebound) w
postaci:
lęku, niepokoju, bezsenności utrzymujących się 12 dni.
Reakcje paradoksalne: zaburzenia świadomości,
wybuchy agresji, objawy psychotyczne, niepokój
nawet po przyjęciu jednorazowej terapeutycznej
dawki (dzieci i powyżej 50 r. życia)
Zapobieganie nawrotom
farmakoterapia
OPIOIDY
Metadon.......LAAM,
Buprenorfina,
Bupr. + nalokson 4:1,
Kodeina i morfina SR
#
Naltrekson
• Największa oferta
farmakologiczna
• Dominacja
metadonu wraz w
polityką redukcji
szkód.
Naltrekson jako lek
„niekontrowersyjny”
• Leczenie naltreksonem budzi znacznie
mniejsze kontrowersje opinii publicznej
społeczeństwa (rodzice, politycy,
nauczyciele, psychologowie, terapeuci od
uzależnień, lekarze) niż leczenie
agonistami receptorów opioidowych:
– nie jest narkotykiem
– teoretycznie jest lekiem „idealnym”
Cele leczenia naltreksonem
• Dla pacjentów uzależnionych od heroiny
naltrekson jest formą zabezpieczenia, ochroną
przed nagłą pokusą jej zażycia. Bardziej
pomaga motywowanym pacjentom utrzymać
abstynencję, niż redukuje chęć użycia heroiny
(Bell i wsp. 2000)
• Naltrekson może być użyteczny w zapobieganiu
nawrotom, ale nie zwiększa motywacji do
utrzymywania abstynencji
Dawkowanie naltreksonu
• 50 mg naltreksonu na dobę powoduje
zablokowanie 80% receptorów opioidowych na
72 godz. (Lee i wsp. 1988)
• Rozpoczęcie leczenie (średnio):
- 5 dni po ostatniej dawce heroiny
- 10 dni po ostatniej dawce metadonu
Dawkowanie zazwyczaj 25-50 mg/doba; w
systemie tygodniowym 3 razy: 100 mg- 100mg150 mg
Ograniczona efektywność
naltreksonu
• Niewielu chorych akceptuje leczenie
naltreksonem
• Wśród podejmujących tą formę leczenia
odnotowuje się duże odsetki przerwania
leczenia
• Mimo doskonalenia tej metody wyniki w
zapobieganiu nawrotom są skromne
(Bell i wsp. 2002)
Ograniczona efektywność
naltreksonu
• Niewielu chorych akceptuje leczenie
naltreksonem
• Wśród podejmujących tą formę leczenia
odnotowuje się duże odsetki przerwania
leczenia
• Mimo doskonalenia tej metody wyniki w
zapobieganiu nawrotom są skromne
(Bell i wsp. 2002)
Skuteczność leczenia
naltreksonem c.d.
Lepsze wyniki osiągają wybrane grupy chorych:
- urzędnicy biznesu: 64% abstynentów po 1218 mies. leczenia
- lekarze: 74% abstynentów po 12 mies.
(Washton i wsp. 1984)
- w badaniu 20 pracowników Służby Zdrowia
Średni czas leczenia = 1,9 roku, 94%
uzyskało długotrwałą abstynencję (Roth i
wsp. 1997)
Wskazania podstawowe (MM)
• Uzależnienie od opiatów
• Akceptacja leczenia uzależnienia
narkotykiem
• Zmienność wskazań w zależności od
polityki zdrowotnej, prawa danego kraju
Korzyści
(MM)
• Uzależnienie od jednego leku
• Stabilizacja nastroju, poprawa stanu
psychicznego
• Poprawa stanu somatycznego
• Redukcja zagrożeń chorób
wszczepiennych oraz zatruć
• Niezależność od dilerów –
zagwarantowany narkotyk zgodnie z
prawem
Efektywność
• Wzrost efektywności w programach z
poradnictwem psychiatrycznym,
ogólnomedycznym, oddziaływaniami
psychologicznymi
• Długość leczenia w MM wpływa na
efektywność (przez rok pozostaje śr. 25%
- 80%; przez 10 lat 5% - 20%)
Dawkowanie metadonu
• Określanie dawki podtrzymującej
• Przeciętnie u uzależnionych dawka ~30-40 mg
blokuje objawy fizykalne zespołu
abstynencyjnego
• Dobra dawka met = brak objawów
abstynencyjnych (subiektywnych+obiektywnych)
przez 24 godziny
• Śr. Dawka podtrzymująca
80-100 mg
Tendencje światowe w MM
• Coraz większa liczba programów i osób
nimi objętych
• Rozszerzenie wskazań do MM
• Przyjmowanie metadonu bez
psychotreapii i rehabilitacji jest bardziej
skuteczne niż psychoterapia
• Coraz większa liberalizacja programów.
Zarzuty pod adresem
programów metadonowych
• Nieetyczność podtrzymywania w
uzależnieniu
• Kupowanie spokoju społecznego za
narkotyki
• Zniechęcają pacjentów do leczenia drug
free, ponieważ wymagają mniej pracy nad
sobą
• Są skomplikowane administracyjnie
Nawroty c.d.- STYMULANTY
• Leki p/depresyjne
trójpierścieniowe
• SSRI
• Normotymiczne
• Neuroleptyki
• Disulfiram
• Propranolol
• Bromokryptyna
• Mała oferta
lecznicza o złej
efektywności
porównywanej do
„drug free” – 3%
przez 6 mies.
• Koncepcje
szczepionek
Wybrane metody leczenia
nikotynizmu
• Substytucyjna terapia zastępcza
(nikotyna)
• Bupropion Zyban 150 mg do 2 x 1 tabl.
Nie przekraczać 300 mg.
• Zyban inhibitor wychwytu zwrotnego
noradrenaliny i dopaminy (zawsze czytać
p/wskazania)
• Niekiedy substytucja + Zyban
Bupropion - przeciwwskazania
• Bezwzględne:
– Padaczka lub napady drgawkowe w wywiadzie
– Nadwrażliwość na lek
– Zaburzenia odżywiania się (anoreksja, bulimia)
– Leczenie inhibitorami MAO
– Leczenie innymi preparatami bupropionu
(Wellbutrin)
• Środki ostrożności:
– Wszelkie choroby organiczne o.u.n., urazy czaszki,
alkoholizm, leki obniżające próg drgawkowy,
uzależnienia, leki anorektyczne i
sympatykomimetyczne, cukrzyca
– Wskazane kontrolowanie RR u osób z
nadciśnienieniem tętniczym
Bupropion - działania niepożądane
Drgawki i reakcje typu nadwrażliwości,
rzadkie przy dawkach do 300mg, ale jest
możliwość ich wystąpienia (0,1%).
- zaburzenia snu (11-50%)
- bóle i zawroty głowy (12-31%)
- suchość w jamie ustnej (9-15%)
Najczęściej objawy niepożądane są
przemijające, rzadko wymagają leczenia
objawowego.
Oddziaływania
pozafarmakologiczne
• Psychoterapia (najczęściej: dynamiczna,
behawioralno-poznawcza, eklektyczna)
• Społeczność terapeutyczna
• Anonimowi Narkomani
• Inne ruchy samopomocowe
Społeczność terapeutyczna –
podstawowe zasady
• Wzajemna, ciagła wymiana informacji
wśród wszystkich członków grupy
• Zasada demokratyczności i konsensusu
• Zasada permisywności
• Zasada komunalności
Podstawowe cele lecznicze w
uzależnieniach
• Funkcjonowanie bez narkotyków (drug
free)
• Substytucja czyli leczenie podtrzymujace
lekami działającymi komplementarnie do
receptorów (np. metadon lub nikotyna)
Główne aktywności w procesie
leczenia
• Edukacja
• Zapobieganie nawrotom
• Zapobieganie powikłaniom (polityka
redukcji szkód)
• Leczenie terapeutyczne: behavioralopoznawcza, behawioralna,
psychodynamiczna
Terapia ambulatoryjna
• Krótkoterminowa: wczesna interwencja,
10-12 sesji nastawionych na rozwiązanie
problemu (sytuacja)
• Długoterminowa
Terapia poznawczobehawioralna
• Zmiana procesów poznawczych wykluczająca
dotychczasowe zachowania narkomańskie
• Interwencja /ingerencja w nawykowe
zachowania prowadzące do użycia narkotyku
• Pomaganie pacjentom w walce z ostrym i
przewlekłym głodem psychicznym
• Lansowanie i wzmacnianie w rozwijaniu
społecznych umiejętności i zachowań
ułatwiających utrzymanie abstynencji
Pacjenci specjalnej troski
•
•
•
•
•
Choroby śmiertelne i ciężkie kalectwo
Kobiety w ciąży i z małymi dziećmi
Współwystępowanie chorób psychicznych
Uzależnieni w więzieniach
Bardzo młodzi i starzy