klasyfikacja lpd

FARMAKOTERAPIA
ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH
ALEKSANDER BESZŁEJ
KATEDRA I KLINIKA PSYCHIATRII AM




ZASADY LECZENIA
ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH
(Wciórka 2002, modyfikacja własna)
Wszechstronność – zaburzenie psychiczne jest
najczęściej wielowymiarowe i obejmuje:
- deficyty i dysfunkcje mózgowe
- zmianę sposobu odczuwania siebie, celów, wartości
- problemy, ograniczenia w zakresie pełnionych ról, więzi
- ograniczenie w radzeniu sobie z sytuacjami stresowymi
Wytrwałość w leczeniu - zaburzenie psychiczne jest
najczęściej przewlekłe, rokowanie trudne do
przewidzenia
Indywidualizacja –powodzenie leczenia zależy od:
- dostosowania terapii, do obrazu zaburzenia i sytuacji
życiowej pacjenta
- zrozumienia, akceptacji i współdziałania pacjenta
i jego rodziny
Kluczowa rola więzi z lekarzem/terapeutą
PSYCHOFARMAKOTERAPIA
(HISTORIA)


Leczenie preparatami uzyskiwanymi z roślin np:
- ziele rauwolfi (rezerpina) – w Indii stosowano
jako środek uspakajający,
- liśce koka – środek pobudzający (kokaina)
indianie andyjscy,
- z dziurawca (ziele Świętego Jana) – środek
uspokajająco-przeciwdepresyjny w stosowany
okolicach Morza Śródziemnego
W 2 poł. XX w odkrycie psychotropowego
działania leków przeciwpsychotycznych i
przeciwdepresyjnych nastąpiło przypadkowo w
trakcie leczenia innych schorzeń (np.
chloropromazyną leczono uczulenia, a pochodne
pierwszych leków przeciwdepresyjnych były
używane w leczeniu gruźlicy)
PSYCHOFARMAKOTERAPIA












Psychofarmakoterapia jest to leczenie środkami
psychotropowymi
Nazwa ta obejmuje substancje, które działają na
określone układy receptorowe OUN człowieka i
zmieniają w sposób istotny jego stan psychiczny
Klasyfikacja leków psychotropowych według ich
zastosowania klinicznego
1. leki przeciwpsychotyczne (neuroleptyki)
2. leki przeciwdepresyjne
3. leki normotymiczne
4. leki przeciwlękowe (uspokajające, anksjolityczne)
5. leki pobudzające (psychostymulujące - metylofenidat)
6. leki prokognitywne –inhibitory acetylocholinoesterazy
7. leki nasenne (hipnotyczne)
8. leki przeciwparkinsonowskie
9. Inne leki psychotropowe (np. stosowane w leczeniu
uzależnienia od alkoholu [antikol, esperal] – działanie
awersyjne, akamprozat)
LEKI PRZECIWDEPRESYJNE



Są grupą leków psychotropowych, które
wywierają terapeutyczny wpływ na podstawowe
i wtórne cechy zespołu depresyjnego, w tym na
chorobowe zaburzenia nastroju (depresja jako
objawy)
Dotyczy to w szczególności depresji
występujących w przebiegu nawracających
zaburzeń afektywnych
Leki te mają coraz szersze zastosowanie w
leczeniu zaburzeń nerwicowych i adaptacyjnych
z objawami zaburzeń nastroju i emocji, bólu
psychogennego, w uzależnieniach,
zaburzeniach depresyjnych w innych
schorzeniach psychicznych (zaburzenie
schizoafektywne)
KLASYFIKACJA
LPD
(w zależności od działania receptorowego)






SNRI - milnacipran, wenlafaksyna, TLPD
(imipramina, amitryptylina, dezypramina,
klomipramina)
SSRI - citalopram, fluoksetyna,
fluwoksamina, paroksetyna, sertralina
RIMA - moklobemid
NRI
- reboksetyna
NaSSA – mirtazapina
Inne – mianseryna, tianeptyna
Objawy niepożądane występujące po
TLPD


1. Psychiczne: senność, niepokój, zaburzenia
koncentracji
uwagi,
upośledzenie
procesów
poznawczych.
2. Somatyczne: (głownie cholinolityczne) wysychanie
błon śluzowych jamy ustnej, zaburzenia akomodacji,
zaburzenie
przewodnictwa
mięśnia
sercowego,
tachykardia, zmiany ciśnienia krwi, osłabienie lub
zwiększenie apetytu, poczucie niestrawności, nudności,
przyrost masy ciała, obniżenie potencjału płciowego.
Powikłania po TLPD
Pojawienie się silnego lęku, niepokoju, pobudzenia
ruchowego, wystąpienie objawów psychotycznych,
zaburzenie świadomości – majaczenie cholinolityczne,
napady
drgawkowe,
silne
drżenia
mięśniowe,
mioklonie.
Objawy niepożądane
występujące po SSRI



Są lepiej tolerowane niż TLPD i bezpieczniejsze
w stosowaniu, zwłaszcza w przypadku
nadużycia ich w celach samobójczych.
Działania niepożądane:
- Objawy dotyczące przewodu pokarmowego
(nudności, wymioty, utrata łaknienia,
jadłowstręt, biegunka).
- Bezsenność, bóle głowy, podniecenie
ruchowe, osłabienie libido.
Powikłania
Zespół serotoninowy (zaburzenia świadomości,
niepokój, drżenie mięśniowe, zaburzenia
koordynacji ruchowej).
FAZY LECZENIA
DEPRESJI LPD
Remisja
Stan prawidłowy
Poprawa
Objawy depresji
Zaburzenie
depresyjne
Pogorszenie
Nawrót
Leczenie
ostrej fazy
Leczenie
podtrzymujące
Leczenie
profilaktyczne
Czas trwania
6 - 12 tygodni
6 miesięcy
> 1 roku
Dawkowanie
dawki
terapeutyczne
jak w ostrej fazie lub
niewielkie zmniejszenie
dawki
Modyfikacja schematu z: Kupfer DJ., J Clin Psychiatry, 1991
FARMAKOTERAPIA LPD ZABURZEŃ
LĘKOWYCH
Remisja
Stan prawidłowy
Wyzdrowienie
Poprawa
Objawy zab.lękowych
Zaburzenie
lekowe pełnobjawowe
Poczatek
leczenia
Czas trwania
8 - 12 tygodni
Dawkowanie
dawki
terapeutyczne
Leczenie
podtrzymujące
Leczenie
profilaktyczne
do 1 roku
> 1 roku
Dawki niezmienione lub
niewielkie zmniejszenie
Modyfikacja schematu z: Kupfer DJ., J Clin Psychiatry, 1991
LEKI PRZECIWLĘKOWE
I NASENNE (wskazania)
 Leczenie krótkotrwałe zaburzeń lękowych ( do 3
miesięcy wyjątkowo do 6)
 
Leczenie zaburzeń snu
 
Leczenie doraźne lub wspomagające w
ostrych stanach lękowych np. w ostrym stresie
 
Leczenie wspomagające niepokoju, agresji i
bezsenności w depresji i zaburzeń
psychotycznych
 
Leczenie objawów abstynencyjnych w
uzależnieniu alkoholowym lub innym
 
Leczenie zaburzeń jakościowych
świadomości np. majaczenie, pobudzenie,
agresja.
LEKI PRZECIWLĘKOWE I
NASENNE
1. Pochodne benzodiazepiny BZD
- krótkodziałające – alprazolam, lorazepam,
oksazepam
- średnio i długodziałające - diazepam,
nitrazepam, chlordiazepoksyd, klorazepat
2. Leki typowo nasenne
- zolpidem, zopiklon
Farmakoterapia zaburzeń
lękowych
(zasady leczenia BZD)


Odpowiednia dawka i czas terapii,
najczęściej do 3 miesięcy, wyjątkowo do 6
miesięcy
Zasady odstawiania BZD:
- powoli (np. po 3 miesięcznej kuracji – 4
tyg)
- zamiana BZD
z krótko- na długodziałające
- zamiana BZD na:
* buspiron
* leki p-depresyjne
* rzadziej na neuroleptyki
LEKI NORMOTYMICZNE



Stosowane w profilaktyce zaburzeń
afektywnych 2 biegunowych
Sole litu (węglan) – odsetek osób z chorobą
afektywną dwubiegunową wskazuje bardzo
dobre rezultaty długotrwałego stosowania soli
litu tj. znaczna redukcja lub brak nawrotów
choroby ewentualnie zmniejszenie liczby i
nasilenia epizodów. Stosowane także w
leczeniu manii. Przeciwwskazane w zaburzeniu
funkcji tarczycy, nerek.
Leki normotymiczne zwykle stosuje się od 5 lat
i dłużej
LEKI NORMOTYMICZNE

Klasyczne

Nowe (potencjalnie normotymiczne)
Sole litu
Karbamazepina i oksykarbazepina
Walproiniany (kwas, sól sodowa,
diwalproinian)
Przeciwdrgawkowe
lamotrygina
gabapentyna
topiramat
Leki przeciwpsychotyczne
klozapina
olanzapina
risperidon
kwetiapina
Leczenie epizodu hipomanii lub manii
(Pużyński i in. 2004- modyfikacja własna)




Leki I rzutu: monoterapia
węglan litu, walproinian lub karbamazepina
ew. niespecyficzna sedacja BZD lub LPP
Leki II rzutu: leczenie skojarzone
2 leki normotymiczne lub + LPP
Terapia epizodu maniakalnego
psychotycznego:
lek normotymiczny + LPP II lub I generacji
Ogólna zasada: należy ograniczyć stosowanie
LPP klasycznych ze względu na ryzyko późnych
dyskinez
Terapia zaburzenia afektywnego
dwubiegunowego (profilaktyka nawrotów)
(Pużyński i in. 2004, modyfikacja własna)



Zaburzenia afektywne dwubiegunowe o
typowym przebiegu
Leki I rzutu: monoterapia
węglan litu, przy przeciwwskazaniach
walproiniany lub karbamazepina
Leki II rzutu: leczenie skojarzone
- węglan litu + walproiniany lub
- węglan litu + karbamazepina lub
- walproinian + karbamazepina
Leki III rzutu: leczenie skojarzone
-lek normotymiczny + LPP II generacji
-2 leki normotymiczne + LPP II generacji
Terapia depresji w przebiegu zaburzenia
afektywnego dwubiegunowego
(Hirschfeld R. APA 2004)
OGÓLNE ZASADY

Stosowanie leku normotymicznego i
ewentualnie leku przeciwdepresyjnego

Łączenie farmakoterapii z
psychoterapią
LPP (NEUROLEPTYKI)







Mechanizm działania neuroleptyków
wiąże się głównie z osłabieniem
neuroprzekaźnictwa DA w OUN.
Leki przeciwpsychotyczne dzielimy na
klasyczne (dawniejsze) i atypowe (nowe)
LPP charakteryzują się działaniem
klinicznym:
1. przeciwpsychotycznym
2. sedatywno-uspokajającym
3. redukującym objawy negatywne
(atypowe)
4. przeciwdepresyjnym i aktywizującymtymoneuroleptyki (lewopromazyna,
tiorydazyna, chlorprotyksen, sulpiryd)
LPP klasyczne działają na nerwowe szlaki DA
w OUN blokując receptory w układach:




1. nigrostrialnym, który stanowi część układu pozapiramidowego i
kontroluje ruchy, zwłaszcza dowolne. Blokada ta może
spowodować wystąpienie ruchowych objawów niepożądanych pozapiramidowych
2. mezolimbicznym ( szlak ten prowadzi z pnia mózgu do części
podkorowej układu limbicznego do jądra półleżącego). Blokada
receptorów D powoduje redukcje objawów psychotycznych.
3. guzkowo-lejkowym (szlak ten prowadzi z pnia mózgu do
podwzgórza i kontroluje wydzielanie prolaktyny. ). Blokada
receptorów D powoduje wzmożenie wydzielania prolaktyny
prowadzące do mlekotoku i zaburzeń miesiączkowania
4. mezokortykalnym (szlak ten prowadzi z pnia mózgu do kory
limbicznej, kory przedczołowej. Blokada receptorów D powoduje
występowanie lub nasilenie objawów niepożądanych psychicznych
apatię, anhedonię i osłabienie czynności poznawczych
LPP atypowe działają na nerwowe szlaki
dopaminowe i serotoninowe w OUN.
Leki te blokują receptory DA głównie na szlaku
mezolimbicznym, a w niewielkim stopniu na
szlakach
- nigrostrialnym
- guzkowo-lejkowym (dlatego rzadko występują
objawy niepożądane charakterystyczne dla
neuroleptyków klasycznych)
Natomiast dzięki działaniom blokującym
receptory seotoninowe 5 HT2, wzmagają
przekaźnictwo DA w układzie mezokortykalnym
(ponieważ receptory 5HT2 blokują wydzielanie
dopaminy). Działanie to powoduje redukcję
objawów negatywnych – apatii, abuli i anhedoni
LPP - PODZIAŁ


LPP klasyczne
- fenotiazyny - chloropromazyna, perazina,
lewomepromazyna, tiorydazyna
- butyrofenony –haloperidol
- tioksanteny – zuklopentiksol, flupentiksol,
chlorprotiksen
- benzamidy - sulpiryd
LPP atypowe to min. klozapina, risperidon,
olanzapina, kwetiapina
Najczęstsze objawy niepożądane LPP





I.
OBJAWY NEUROLOGICZNE
1. Wczesne dykinezy – napadowe dystonie hiperkinetyczne,
dotyczą zwłaszcza młodych pacjentów (kurczowe wysuwanie
języka, napady spojrzeniowe, hiperkinezy mięsni mimicznych,
szczękościsk lub otwieranie ust, dystonie torsyjne mięśni szyi i
kończyn górnych). Pojawiają się w pierwszych dniach tygodniach
leczenia..
2. Zespół parkinsonowski (parkinsonoidalny) zmniejszenie
ruchliwości, zubożenie mimiki, zwiększenie napięcia mięśniowego,
drżenie rąk. Polekowy parkinsonizm jest zwykle symetryczny.
3. Akatyzja (niemożność usiedzenia na miejscu) występują
równocześnie z tazykinezją (przymus ciągłego chodzenia lub
przebierania nogami).
4. Późne objawy dyskinetyczne i przewlekłe zespoły
hiperkinetyczne – różnorodność ruchów mimowolnych
najczęściej dotyczą mięśni twarzy i ust. Mogą jednak obejmować
inne grupy mięśni: mruganie powiek, drżenie powiek, drżenie
warg, marszczenie i cmokanie wargami, ruchy ssania, żucia,
mlaskania, wysuwania i drżenie języka, tiki i grymasy twarzy.
Najczęstsze objawy niepożądane LPP


II
WEGETATYWNE OBJAWY UBOCZNE
Ich charakter zależy od działania cholinolitycznego (suchość błon
śluzowych jamy ustnej, nosa, pochwy, zaburzenia akomodacji,
zaparcia stolca, przyśpieszenie akcji serca) lub wpływu na układ
adrenaliczny (ślinotok, zlewne poty, łzawienie, naoliwienie twarzy).
III
INNE OBJAWY SOMATYCZNE
– mogą dotyczyć obrazu krwi – spadek liczby leukocytów po
klozapinie, zmian dermatologicznych, układu pokarmowego,
układu wewnątrz wydzielniczego, zaburzenia miesiączkowania i
mlekotok.
IV OBJAWY PSYCHOPATOLOGICZNE
– polegają na uczeniu zmęczenia, lekkiej senności, zaburzeniach
uwagi, chwilowym obniżeniu nastroju.
POWIKŁANIA:
Złośliwy zespół neuroleptyczny (NMS) zdarza się u chorych
predysponowanych (organiczne uszkodzenie mózgu, leczonych
silnie działającymi neuroleptykami). Objawy NMS to głównie:
wzrost temperatury powyżej 40º C, sztywność mięśniowa,
zaburzenia świadomości, objawy biochemiczne uszkodzenia
mięsni. Stan ten może prowadzić do śmierci.
ZASTOSOWANIE LPP








 Psychozach schizofrenicznych
 Ostrych stanach psychotycznych
 Uporczywych stanach urojeniowych - paronoicznych
 Stanach maniakalnych
 Depresjach psychotycznych i niektórych postaciach
depresji z dużym niepokojem
 W organicznych zaburzeniach psychotycznych OUN i
powikłaniach psychotycznych schorzeń somatycznych
 W stanach psychotycznych wywołanych środkami
psychoaktywnymi
 Ewentualnie w innych zaburzeniach psychicznych
przebiegających z dużym niepokojem i bezsennością
FARMAKOTERAPIA SCHIZOFRENII
(UWAGI OGÓLNE)



Leki przeciwpsychotyczne (LPP) mają
działanie objawowe
W terapii adekwatnymi dawkami LPP
stosowanymi w odpowiednim czasie
uzyskuje się:
- poprawę u 60-70% pacjentów
- remisję objawów u ok. 30-40%
pacjentów
U ok. 30% pacjentów stwierdza się
oporność na leczenie LPP
Jedynie 50% pacjentów stosuje się do
zaleceń lekarza (podobnie jak w terapii
nadciśnienia i gruźlicy) [Johnson Clin
Nurs Res 1999]
CZAS LECZENIA LPP W SCHIZOFRENII
(Kissling 1999 Clin Nuropharmacology z modyfikacjami)



2 lata - po pierwszym epizodzie
do 5 lat - po kolejnym epizodzie
Bezterminowy w sytuacjach:
- wielokrotnych nawrotów z zachowaniami
zagrażającymi sobie lub otoczeniu;
- wielokrotnych nawrotów ze znacznie nasilonym
poziomem zaburzeń funkcjonowania
- występujących zaostrzeń przy każdorazowej
próbie odstawiania leku