Komitet Inicjatywy w celu wystąpienia z inicjatywą

Lista osób występujących z inicjatywą podjęcia przez Radę m.st. Warszawy uchwały w sprawie:
Nazwa Komitetu: Komitet Inicjatywy w celu wystąpienia z inicjatywą podjęcia przez Radę m.st. Warszawy uchwały w sprawie
przyjęcia programu polityki zdrowotnej „Leczenie niepłodności metodą zapłodnienia pozaustrojowego dla mieszkańców miasta
stołecznego Warszawy w latach 2016-2018”
Tytuł projektu uchwały: „Leczenie niepłodności metodą zapłodnienia pozaustrojowego dla mieszkańców miasta stołecznego
Warszawy w latach 2016-2018”
LP.
IMIONA I NAZWISKO
PESEL
OŚWIADCZENIE o czynnym prawie
wyborczym do organów m.st. Warszawy i
wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych
osobowych w celu udzielenia poparcia
projektowi uchwały
1
Oświadczam, że posiadam czynne prawo wyborcze do
organów m.st. Warszawy i wyrażam zgodę na przetwarzanie
danych osobowych w celu udzielenia poparcia ww. projektowi
2
Oświadczam, że posiadam czynne prawo wyborcze do
organów m.st. Warszawy i wyrażam zgodę na przetwarzanie
danych osobowych w celu udzielenia poparcia ww. projektowi
3
Oświadczam, że posiadam czynne prawo wyborcze do
organów m.st. Warszawy i wyrażam zgodę na przetwarzanie
danych osobowych w celu udzielenia poparcia ww. projektowi
4
Oświadczam, że posiadam czynne prawo wyborcze do
organów m.st. Warszawy i wyrażam zgodę na przetwarzanie
danych osobowych w celu udzielenia poparcia ww. projektowi
5
Oświadczam, że posiadam czynne prawo wyborcze do
organów m.st. Warszawy i wyrażam zgodę na przetwarzanie
danych osobowych w celu udzielenia poparcia ww. projektowi
6
Oświadczam, że posiadam czynne prawo wyborcze do
organów m.st. Warszawy i wyrażam zgodę na przetwarzanie
danych osobowych w celu udzielenia poparcia ww. projektowi
7
Oświadczam, że posiadam czynne prawo wyborcze do
organów m.st. Warszawy i wyrażam zgodę na przetwarzanie
danych osobowych w celu udzielenia poparcia ww. projektowi
8
Oświadczam, że posiadam czynne prawo wyborcze do
organów m.st. Warszawy i wyrażam zgodę na przetwarzanie
danych osobowych w celu udzielenia poparcia ww. projektowi
9
Oświadczam, że posiadam czynne prawo wyborcze do
organów m.st. Warszawy i wyrażam zgodę na przetwarzanie
danych osobowych w celu udzielenia poparcia ww. projektowi
10
Oświadczam, że posiadam czynne prawo wyborcze do
organów m.st. Warszawy i wyrażam zgodę na przetwarzanie
danych osobowych w celu udzielenia poparcia ww. projektowi
WŁASNORĘCZNY
PODPIS